何精選　劉駿　羅斌　左斌

[摘要] 目的 探討正中神經(jīng)掌皮支營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)修復(fù)大拇指軟組織缺損的臨床治療效果。 方法 臨床應(yīng)用正中神經(jīng)掌皮支營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)拇指軟組織缺損10例。 結(jié)果 10例術(shù)后肌皮瓣全部成活。拇指外觀及功能滿意，8例患者在術(shù)后1周皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)為（6.4～8.7）mm。 結(jié)論 正中神經(jīng)掌皮支營(yíng)養(yǎng)血管鏈同拇短展肌和拇短屈肌肌皮穿支恒定吻合，該肌皮瓣是修復(fù)拇指軟組織缺損的良好供區(qū)。

[關(guān)鍵詞] 皮瓣；正中神經(jīng)；拇指；解剖學(xué)；局部

[中圖分類號(hào)] R658.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0145-02

正中神經(jīng)掌皮支均來(lái)源于正中神經(jīng)的橈側(cè)，在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間的深面發(fā)出，經(jīng)過(guò)屈肌支持帶淺面進(jìn)入手掌。一般分為2～3支，其外側(cè)支在20例中恒定存在，大約沿手舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣走向拇指近節(jié)指骨基底橈側(cè)隆起處。其營(yíng)養(yǎng)血管主要由橈動(dòng)脈掌淺支皮支、橈動(dòng)脈掌淺支肌皮穿支、拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈和拇指橈側(cè)指動(dòng)脈返支組成，其中橈動(dòng)脈掌淺支皮支為正中神經(jīng)掌皮支外側(cè)支的主要營(yíng)養(yǎng)血管[1]。

在已有的拇指軟組織缺損的修復(fù)方法中[2-7]，指動(dòng)脈側(cè)方島狀皮瓣因其損傷較大，犧牲手指一側(cè)的感覺(jué)功能，而且容易造成手指瘢痕攣縮，從而導(dǎo)致手指輕度活動(dòng)受限。食指背皮瓣由于不能很好地恢復(fù)感覺(jué)功能，故不適宜用于修復(fù)拇指指腹軟組織缺損。拇指掌側(cè)與手部大魚際處在皮膚顏色及質(zhì)地上最為相似，當(dāng)將大魚際處用于修復(fù)拇指軟組織缺損時(shí)，因其與受區(qū)比較接近，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后容易恢復(fù)，并符合就近修復(fù)的原則。本文通過(guò)運(yùn)用正中神經(jīng)掌皮支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂魚際肌皮復(fù)合組織瓣修復(fù)拇指軟組織缺損，觀察其應(yīng)用范圍及臨床效果，總結(jié)該手術(shù)的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2012年4月在我院手術(shù)治療的10例患者，其中男6例，女4例，年齡16～50歲。其中左手5例，右手5例。均為外傷所引起的大拇指軟組織缺損，其中壓砸傷6例，機(jī)器絞傷3例，電鋸傷1例。皮瓣切取面積在2.5 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm之間。其中切取復(fù)合拇短展肌和拇短屈肌7例，復(fù)合拇短展肌3例，肌肉厚度3～5 mm。觀察皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)后的效果，主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有術(shù)后拇指外觀、功能及兩點(diǎn)分辨覺(jué)，以證明其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1.2 治療方法

1.2.1 清創(chuàng)術(shù)按常規(guī)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)。

1.2.2 肌皮瓣的切?、傩D(zhuǎn)點(diǎn)：跟據(jù)創(chuàng)面的損傷情況決定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。如果遠(yuǎn)節(jié)和近節(jié)指腹都存在缺損，以掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)緣處作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；如果只是拇指末節(jié)的指腹缺損，則以近節(jié)指骨橈側(cè)緣中點(diǎn)處作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。在上述的兩點(diǎn)，拇指主要?jiǎng)用}均比較恒定地發(fā)出了分支參與構(gòu)成皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈；②軸線：第一掌骨頭最橈側(cè)點(diǎn)與手舟骨結(jié)節(jié)中心點(diǎn)作連線，將此線作為肌皮瓣的縱軸線；③皮瓣切取平面：近端可至手舟骨結(jié)節(jié)附近，遠(yuǎn)端可以到達(dá)第一掌指關(guān)節(jié)，兩側(cè)則以肌皮瓣縱軸線為基礎(chǔ)，各旁大約2.0 cm。肌瓣的切取面積最大約為2.5 cm×5.0 cm。所攜拇短屈肌和拇短展肌肌肉厚度大約在3.0～5.0 mm，以不影響拇指屈曲、外展為原則。肌皮瓣切取以后，須通過(guò)明道轉(zhuǎn)移到達(dá)受區(qū)，覆蓋拇指的創(chuàng)面。術(shù)后供區(qū)的創(chuàng)面可直接縫合或者植皮縫合。

1.2.3 術(shù)后治療術(shù)后常規(guī)行抗感染、抗血栓、抗痙攣等治療。注意患者體位，注意患肢保暖，不應(yīng)加壓包扎，以防止皮瓣的蒂部受壓，并密切觀察皮瓣皮溫、血運(yùn)及色澤情況。

2 結(jié)果

術(shù)后10例肌皮復(fù)合組織瓣均成活，無(wú)一例發(fā)生血管危象及組織瓣壞死。供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)直接縫合8例，術(shù)后只留下線條瘢痕；經(jīng)植皮縫合2例，創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后1周檢測(cè)肌皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)，其中有8例患者在6.4～8.7 mm之間。術(shù)后隨訪2～10個(gè)月，患指皮膚色澤及形狀與健指相似，拇指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)明顯活動(dòng)受限。見(jiàn)表1。

表1 病例的感覺(jué)指標(biāo)及皮瓣外觀和供區(qū)瘢痕情況

注：瘢痕攣縮：+/-正?；虿幻黠@瘢痕，+少許可見(jiàn)瘢痕

3 討論

臨床上用以修復(fù)拇指指腹組織缺損的皮瓣很多[8-14]，比如指?jìng)?cè)方島狀皮瓣在術(shù)后能夠恢復(fù)患指感覺(jué)，但是卻需要犧牲健指指神經(jīng)，而且通常會(huì)遺留瘢痕組織影響指間關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致輕度活動(dòng)受限。魚際帶蒂皮瓣，該皮瓣需要將指間關(guān)節(jié)制動(dòng)3周以上，對(duì)患者造成較大的痛苦；而且需要行二期手術(shù)，修復(fù)以后指腹感覺(jué)不能恢復(fù)，目前基本上已不采用。示指背側(cè)島狀皮瓣通常因?yàn)榈谝徽票硠?dòng)脈解剖困難或者變異而影響皮瓣存活，而且術(shù)后指腹皮膚的色澤與健指相差較大，故其臨床應(yīng)用受到限制。本文應(yīng)用的帶血管神經(jīng)蒂的大魚際近端皮瓣，具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、手術(shù)及創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)小、供區(qū)修復(fù)容易等優(yōu)點(diǎn)。從理論上講，由于橈側(cè)及尺側(cè)拇指血管在近節(jié)指骨頸和近節(jié)指骨基底部平面均有吻合弓存在，所以，本皮瓣血管蒂最遠(yuǎn)能夠達(dá)到拇指近節(jié)指骨頸。但是，在大部分病例中，外傷暴力通常已經(jīng)達(dá)到該處，所以我們選擇以近節(jié)指骨基底部作為血管蒂，從而保證皮瓣的穩(wěn)妥性。在切取肌瓣的時(shí)候要盡量由近端開(kāi)始，因?yàn)闃飫?dòng)脈的掌淺支發(fā)出的拇短屈肌和拇短展肌的肌皮營(yíng)養(yǎng)血管在近端分布密集，在近端操作能最大限度地保證復(fù)合組織瓣的血液供應(yīng)。因?yàn)樵搹?fù)合組織瓣帶有肌質(zhì)，所以再向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位后，含豐富肌質(zhì)的部分正好覆蓋患指指腹軟組織最飽滿處，能夠更好地恢復(fù)拇指的外形和功能。本皮瓣也可以用于拇指指背創(chuàng)面的修復(fù)，但是同示指背側(cè)皮瓣相比較無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。但如果同時(shí)合并拇指指骨骨髓炎伴骨外露，轉(zhuǎn)移組織瓣中的肌組織因?yàn)槠湄S富的血供從而具備很強(qiáng)的抗感染力，可有效促進(jìn)骨髓炎的愈合。

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（收稿日期：2012-07-17）