劉宇杰

[摘要]目的 分析比較幾種老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的不同內(nèi)固定治療方法的優(yōu)劣。方法 1992～2010年隨機(jī)選擇200例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，按Tronzo—Evans分類，其中Ⅱ型55例，Ⅲ型58例，Ⅳ型52例，Ⅴ型35例，分別給予不同手術(shù)內(nèi)固定。 結(jié)果 半年后隨訪，能獨(dú)立行走179例，扶杖行走16例，借助輪椅行走3例，死亡2例。按照X線評定標(biāo)準(zhǔn)患者滿意度為95.9%。髖關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率94.4%。經(jīng)比較，鎖定板及PFN內(nèi)固定優(yōu)良率最高。 結(jié)論 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療以鎖定板、PFN內(nèi)固定為佳 。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定；鎖定加壓板

[中圖分類號] R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0157—02

Comparison and analysis of different internal fixations on the elderly femoral intertrochanteric fracture

LIU Yujie

Department of Orthopaedics，the Third Peoples Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinic results of different fixations on the elderly femoral intertrochanteric fracture. Methods From 1992 to 2010， 200 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures were chosen randomly. According to Tronzo—Evans classification， 55 cases were of stage Ⅱ；58 of Ⅲ；52 of Ⅳ；35 of Ⅴ.They were treated with different internal fixations. Results All cases were followed up for 6 months and the findings suggested that 179 patients could walk independently while 16 used walking sticks and 3 wheelchairs except 2 deaths. According to X—ray criteria， satisfactory rate accounted for 95.9%. Hip functional restoration pointed that the excellence rate reached 94.4%. The comparison shows that Locking compression plate fixation and PFN excel others. Conclusion Locking compression plate fixation and PFN are better choices for femoral intertrochanteric fractures.

[Key words] Femoral intertrochanteric fractures；Internal fixation；Locking compression plate

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，平均年齡70歲以上，長期臥床并發(fā)癥多，病死率高。本文回顧分析了我院治療的200例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比較不同的內(nèi)固定治療方法的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇1992～2010年收治的200例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，年齡65～84 歲（平均72歲），按Tronzo—Evans分類[1]，Ⅱ型55例，Ⅲ型58例，Ⅳ型52例，Ⅴ型35例。其中斯氏針內(nèi)固定40例（A組）、加壓滑移螺釘DHS內(nèi)固定40例（B組）、Gamma釘內(nèi)固定40例（C組）、股骨近端釘PFN內(nèi)固定40例（D組）、LCP鎖定板固定40例（E組），臥床時間2～6周。研究過程中，A組與C組各有1例患者死亡，共有198例患者按方案完成研究。

1.2 治療方法

均先在C臂X線機(jī)透視下利用牽引床閉合復(fù)位。A組 使用4枚直徑3.5 mm斯氏針，下位2針進(jìn)針點(diǎn)在粗隆頂點(diǎn)下10～12 cm經(jīng)過小粗隆內(nèi)側(cè)股骨距至股骨頭下1 cm，另2枚在大粗隆基底進(jìn)針，在股骨頭中交叉排列，術(shù)后穿防旋鞋，2～3周后扶杖下床部分負(fù)重活動。B組采用髖外側(cè)入路，用導(dǎo)針沿T形角導(dǎo)向器從大轉(zhuǎn)子下2 cm向股骨頸內(nèi)插入克氏針，判斷其位置、長度及前傾角后擰入髖螺釘，連接套筒鋼板，下端擰入皮質(zhì)骨螺釘。C組、D組采用股骨大粗隆頂端稍內(nèi)側(cè)鉆孔，擴(kuò)髓后旋入主釘，保持頸干角130°近端拉力螺釘1枚（Gamma釘）或頭頸2枚加壓螺釘（PFN內(nèi)固定），遠(yuǎn)端平行2枚交鎖釘固定。E組小切口從股骨外側(cè)植入鎖定加壓鋼板，專用導(dǎo)向器鉆孔后向股骨頸擰入自攻松質(zhì)骨鎖定螺釘3枚，遠(yuǎn)端釘孔作1 cm切口擰入皮質(zhì)骨自攻鎖定螺釘3枚內(nèi)固定。后4組于1～2周后扶杖下地不負(fù)重活動，2～10周后部分負(fù)重。

1.3 療效判定[2]

髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：髖關(guān)節(jié)恢復(fù)受傷前狀況，活動好，無疼痛；良：功能恢復(fù)基本正常，活動時稍有疼痛，生活能自理；中：跛行并疼痛，生活基本自理；差：跛行并疼痛，生活不能自理。

2 結(jié)果

2.1各組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

見表1。髖關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率94.4%。經(jīng)比較，鎖定板及PFN內(nèi)固定優(yōu)良率最高。

表1 各組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

2.2各組并發(fā)癥發(fā)生情況

共有198例骨折愈合。其中A組發(fā)生髖內(nèi)翻2例，患肢縮短2例；B組、C組、D組、E組分別發(fā)生髖內(nèi)翻2例、1例、1例及0例。根據(jù)X線評定標(biāo)準(zhǔn)，患者滿意度為95.9%。

2.3術(shù)后隨訪

隨訪時間6～24個月，平均12.5個月。半年后結(jié)果評定，能獨(dú)立行走179例，扶杖行走16例，借助輪椅行走3例，死亡2例（1例于術(shù)后5個月死于心肌梗死，1例于術(shù)后6個月死于腦梗死）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間是老年骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，傳統(tǒng)的牽引治療臥床時間長，出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形等并發(fā)癥的機(jī)率高、死亡率高。近年學(xué)者多主張早期手術(shù)，堅固內(nèi)固定和患者的早期活動被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

閉合復(fù)位經(jīng)距多枚斯氏針微創(chuàng)內(nèi)固定的方法無切口、創(chuàng)傷小、抗壓抗彎抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，可早期下地活動，不足為易發(fā)生針體滑動退針現(xiàn)象，斷端不能起到加壓作用，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中接受放射較多。胥少汀等[4]指出Ⅰ型骨折原位愈合率達(dá)83.7%，力學(xué)分析認(rèn)為多枚斯氏針固定符合髖部要求，經(jīng)力學(xué)測試結(jié)果有良好的內(nèi)固定和抗內(nèi)翻能力，經(jīng)距固定空間范圍大，能夠形成空間抗扭轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)，有效防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。斯氏針內(nèi)固定價廉物美、經(jīng)濟(jì)實惠，適用年老體弱有內(nèi)臟疾患對手術(shù)耐受差的患者，該組優(yōu)良率92.3%證明了這種固定方法的優(yōu)勢。推薦Ⅰ型Ⅱ型較穩(wěn)定的骨折使用。

DHS加壓滑動鵝頭釘屬于髓外固定，局部動力加壓作用是其優(yōu)勢，通過負(fù)重使骨折端緊密嵌插 ，能產(chǎn)生軸向滑動，增強(qiáng)骨折端的抗折彎力、抗剪力，操作較為簡單易行，干擾股骨髓腔少，發(fā)生脂肪栓塞等并發(fā)癥較低。缺點(diǎn)是DHS拉力主釘單軸向加壓無法控制頭頸部的旋轉(zhuǎn)，使內(nèi)固定強(qiáng)度下降，另外與其他術(shù)式相比創(chuàng)傷大、出血多。對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者做DHS應(yīng)慎重，原因是專家統(tǒng)計骨的機(jī)械強(qiáng)度3級以下者，此內(nèi)固定成功率僅20%[5]，經(jīng)比較其優(yōu)良率最低，對于高齡、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重如Ⅳ型Ⅴ型的患者，不推薦DHS。

Gamma釘為髓內(nèi)中心性固定，屬于半閉合式手術(shù)，切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡單、省時、愈合率高、符合生物力學(xué)原則，具有抗短縮及旋轉(zhuǎn)能力，能承受更大載荷，可早期下地負(fù)重。我們選用40例，除去死亡1例外，優(yōu)良率94.8%，僅1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻。適合各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，包括轉(zhuǎn)子下骨折。從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，其承受應(yīng)力的軸心較DHS等髓外內(nèi)固定要內(nèi)移，提高整體穩(wěn)定性[6]。

股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）也屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，優(yōu)良率較高。與Gamma釘相比股骨頭頸部有兩枚加壓螺釘固定，防止產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，有效降低頭釘部切割的發(fā)生，避免發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。遠(yuǎn)端鎖定螺釘距釘尾較遠(yuǎn)，防止因股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中導(dǎo)致繼發(fā)性骨折。Min等[7]指出在減少螺釘滑動、避免頸干角旋轉(zhuǎn)方面，PFN優(yōu)于Gamma釘，更適合老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折。我們組間對比PFN優(yōu)良率略高于Gamma釘。

LCP鎖定加壓鋼板符合生物力學(xué)原理，具有內(nèi)固定鋼板和內(nèi)固定支架雙重作用，鋼板與骨面有一定間隙，類似一個內(nèi)固定支架，使骨的血液循環(huán)相對改善。不破壞骨折端的血運(yùn)與骨膜的完整性，有利骨折愈合。解剖設(shè)計使鋼板與骨面很好貼合，無需預(yù)彎。近端3個鎖定螺釘成三角形分布于股骨頸內(nèi)，釘板鎖成一體，抗旋，抗彎，對抗剪力。對骨質(zhì)疏松性骨折與復(fù)雜骨折把持力強(qiáng)[8]，尤其適用動力髖治療困難的EvansⅢ型Ⅳ型骨折和骨質(zhì)疏松性骨折，為患者早期活動創(chuàng)造了有利條件。但鎖定鋼板價格相對較高限制了其使用。Ostermann[9]等主張DHS適用于股骨小轉(zhuǎn)子完整的轉(zhuǎn)子間骨折，Gamma釘及PFN主要用于轉(zhuǎn)子下的穩(wěn)定性骨折，LCP鎖定加壓解剖鋼板因其操作簡單、多點(diǎn)固定、機(jī)動性大，特別適用于粉碎性骨折。組間對比鎖定加壓鋼板優(yōu)良率與PFN相同。

手術(shù)盡可能選擇創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、操作簡便、手術(shù)時間短、固定牢靠、便于護(hù)理、符合生物學(xué)原理、能早期下床、有效防止并發(fā)癥的方法。實驗表明，穩(wěn)定的復(fù)位同時行內(nèi)固定要比單純的內(nèi)固定強(qiáng)度增加30%，反之較大的剪力，可使內(nèi)固定物在骨內(nèi)移位甚至斷裂。術(shù)前應(yīng)全面充分評估患者條件，術(shù)中盡力恢復(fù)小轉(zhuǎn)子區(qū)內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的接觸和連續(xù)性是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對比結(jié)果，我們認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定以鎖定加壓鋼板和PFN內(nèi)固定為優(yōu)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：780.

[2]王昭禮. 螺栓內(nèi)固定治療新鮮股骨頸骨折76例[J]. 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷雜志，1990，2（2）：120.

[3]S. Terry Canale，ed. Campbells operative orthopaedics[M]. 9th ed. St. Louis，Missouri： Mosby—Year Book，Inc，1998：2133—2134.

[4]胥少汀. 實用骨科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：713.

[5]徐萃香，劉一，李長勝. 當(dāng)前骨折內(nèi)固定治療中的幾個基本問題[J]. 中華骨科雜志， 1996，16（7）：204.

[6]王力軍，丁寶江. 防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志， 2010，13（1）：105.

[7]Min WK，Kim SY，Kim TK，et al. Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail[J]. J Trauma，2007，63（5）：1054—1060.

[8]徐榮華，霍維玲，吳昊，等. 鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（1）：73—74.

[9]Ostermann PA，Haase N，Ekkernkamp N. Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fractures[J]. Chirurg，2001，72（11）：1271—1276.

（收稿日期：2012—05—21）