舒潔

[摘要] 目的 探討健康教育對老年癡呆患者吞咽障礙的作用。 方法 對78例合并有吞咽障礙的老年癡呆患者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括心理干預(yù)、吞咽技巧訓(xùn)練、吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等，比較健康教育前后患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況。 結(jié)果 健康教育1年后，患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況均比之前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。結(jié)論 健康教育能明顯改善老年癡呆患者的吞咽障礙，有效提高其吞咽功能，從而使患者的營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。

[關(guān)鍵詞] 老年癡呆；健康教育；吞咽障礙

[中圖分類號] R473.74[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0123—03

Health education of senile dementia patients with deglutition disorder

SHU Jie

Department of Respiratory，the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China

[Abstract] Objective To study the effect of health education used in senile dementia patients with deglutition disorder. Methods All 78 senile dementia patients with deglutition disorder were intervened with health education， which included psychological intervention， swallowing skills training， training of deglutition function recovering， feeding training， and then compared the deglutition function and nutrition status before and after nursing. Results One year after the health education， patients deglutition function and nutrition status were improved obviously than before， and the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The health education could obviously improve patients deglutition function and nutrition status.

[Key words] Senile dementia；Health education；Deglutition disorder

老年性癡呆即所謂的阿爾茨海默?。╝lzheimer disease，AD），是一種病因未明的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性腦變性疾病，而吞咽障礙是老年癡呆患者常見合并癥之一。國外研究發(fā)現(xiàn)，住院老年癡呆患者中，約有45%患者合并有吞咽功能障礙[1]，而吞咽功能障礙常會導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、體重減少、脫水等并發(fā)癥[2]。目前，老年癡呆癥尚無有效的治療方法，因此為老年癡呆患者提供系統(tǒng)、良好、持續(xù)的健康教育，對延緩病程進(jìn)展、提高患者的生活質(zhì)量極為重要。本研究對78例合并有吞咽障礙的老年癡呆患者進(jìn)行健康教育，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年9月～2010年8月間我院呼吸內(nèi)科收治的肺部感染合并有吞咽障礙的老年癡呆患者78例，其中男42例，女36例；年齡69～90歲，平均（80.4±7.2）歲；BMI指數(shù)（體質(zhì)量指數(shù)，Body Mass Index）為（20.97±2.36）kg/m2。所有患者的診斷均符合美國國立神經(jīng)疾病研究院和腦卒中—老年性癡呆及有關(guān)疾病協(xié)會（NINDS—ADRDA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。參照日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)[4]對患者吞咽功能進(jìn)行評價：患者端坐，于5 s內(nèi)喝下30 mL溫開水，觀察全部飲完所需時間及嗆咳情況。Ⅰ級：能1次順利地將水飲完；Ⅱ級：分2次以上飲完，但無嗆咳；Ⅲ級：能1次將水飲完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上飲完，且有嗆咳；Ⅴ級：不能將水全飲完，頻繁嗆咳。其中Ⅱ級6例，Ⅲ級43例，Ⅳ級18例，Ⅴ級11例。排除嚴(yán)重軀體疾病、重度癡呆、其他原因所致癡呆及患有其他精神疾病患者，且全部患者生命體征平穩(wěn)、意識清晰，健康教育前簽署知情同意書。

1.2 健康教育

1.2.1 心理干預(yù)由于老年癡呆患者病程長、年齡偏大、大腦皮層萎縮、認(rèn)知功能障礙、反應(yīng)遲鈍，部分患者多次發(fā)病，生活質(zhì)量下降，很容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、悲觀、固執(zhí)、厭食甚至拒食等心理問題[5]，影響患者的治療及康復(fù)。護(hù)士應(yīng)注意患者精神及情緒的變化，多與患者溝通交流，及時解答患者的疑問，盡可能滿足其心理需求，消除緊張、恐懼、疑慮等心理，提高患者的依從性；康復(fù)訓(xùn)練過程中給予患者鼓勵、支持和肯定，增強(qiáng)康復(fù)信心，從而積極主動配合治療；組織患者及其家屬開展健康教育講座，講解老年癡呆及吞咽障礙的知識，使其對疾病有正確的認(rèn)識。

1.2.2 吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練包括以下內(nèi)容：①口腔運(yùn)動訓(xùn)練：囑患者練習(xí)張口、閉唇、伸舌、縮舌、鼓腮、上下牙咬合等動作[6]，以改善口面肌肉的運(yùn)動功能，若患者無法做到可進(jìn)行輔助運(yùn)動，3次/d，20 min/次；②頸部活動度訓(xùn)練：讓患者低頭、抬頭、左右扭頭，以頸部感到輕微酸痛為佳，2次/周，20 min/次；③咽部冷刺激訓(xùn)練：應(yīng)在患者空腹或餐后2 h后進(jìn)行，以免引起嘔吐。取坐位或半坐位，用冰凍棉簽蘸取少量水，輕輕刺激患者的腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌根部等部位，然后囑其進(jìn)行空吞咽動作，3次/d，10 min/次；④吞咽肌群功能訓(xùn)練：由護(hù)士對患者雙側(cè)面部進(jìn)行按摩，并指間輕輕叩擊患者口周肌肉，2次/周，20 min/次；⑤咳嗽訓(xùn)練：囑患者反復(fù)進(jìn)行深吸氣—憋氣—咳嗽的訓(xùn)練，以促進(jìn)喉部閉鎖及提高患者咳出氣道異物的能力，2次/d，10 min/次（注意：囑患者咳嗽訓(xùn)練時不可用力過猛，以免造成聲帶損傷）；⑥空吞咽：囑患者進(jìn)餐前做空吞咽動作，以改善吞咽功能，3次/d，10 min/次。

1.2.3 吞咽技巧訓(xùn)練①空吞咽與交互吞咽：讓患者于進(jìn)餐前做空吞咽動作，進(jìn)餐時每次吞咽食物后再重復(fù)空吞咽動作，注意不要進(jìn)食太快，每次用餐時間最好保持在40～50 min；②側(cè)方吞咽：進(jìn)餐時囑患者進(jìn)行吞咽動作的同時左右側(cè)方轉(zhuǎn)頭，有利于吞咽，每餐進(jìn)行側(cè)方吞咽3～4次；③點(diǎn)頭樣吞咽：每次進(jìn)食后前屈和后仰頸部，并在前屈同時完成食物吞咽動作，有利于清理咽部殘留食物，各進(jìn)行2～3次；④手法輔助吞咽：進(jìn)餐時用手按壓頰部以增加側(cè)方壓力，有利于食物吞咽；或吞咽時可稍稍用力擠壓喉頭，使喉頭不下降，能有效減少食物進(jìn)入梨狀窩[7]。

1.2.4 攝食訓(xùn)練對患者進(jìn)行咽部冷刺激訓(xùn)練和吞咽相關(guān)肌群訓(xùn)練的期間，同時對其進(jìn)行攝食訓(xùn)練，注意保持用餐環(huán)境安靜、舒適，使患者集中精力。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及吞咽障礙的程度，選擇不同營養(yǎng)成分和種類的食物，如流質(zhì)、半流質(zhì)和普食飲食。老年癡呆患者的飲食提倡少量多餐，進(jìn)食時每次以1小湯匙為宜，不宜過多；囑患者在吞下食物后反復(fù)做幾次空吞咽，以使食物全部通過咽喉部，吞咽后可飲少量溫水。護(hù)士在指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時不能急于求成，要有耐心，同時要注意觀察患者進(jìn)食時有無嗆咳，一旦患者發(fā)生吸入，應(yīng)立即使用吸引器將口內(nèi)與咽部的食物吸出。

1.2.5 出院前指導(dǎo)護(hù)士對患者家屬做好吞咽技巧訓(xùn)練、吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練的指導(dǎo)?；颊叱鲈汉?，由家屬擔(dān)任健康教育的延續(xù)，讓其熟悉老年癡呆癥及吞咽障礙的治療和護(hù)理等有關(guān)知識，了解吞咽技巧訓(xùn)練、吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練對改善或恢復(fù)患者吞咽功能的重要性。護(hù)士定期對患者及家屬進(jìn)行隨訪和技術(shù)指導(dǎo)，1年后患者回院接受評估檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

健康教育1年后檢測患者的血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白、球蛋白水平及BMI指數(shù)，并與健康教育前進(jìn)行比較。正常值范圍：血紅蛋白男（120～160）g/L，女（110～150）g/L；血清總蛋白（60～80）g/L；白蛋白（40～55）g/L；球蛋白（20～30）g/L；BMI指數(shù)男（20～25）kg/m2，女（19～24）kg/m2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康教育前后患者吞咽功能比較

見表1。健康教育1年后患者的吞咽功能得到明顯改善，吞咽功能障礙較嚴(yán)重的患者（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級）從健康教育前的72例（92.31%）減少到11例（14.10%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.762，P < 0.01）。

2.2 健康教育前后患者營養(yǎng)狀況比較

見表2。健康教育1年后患者的血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白、球蛋白及BMI的水平均比健康教育前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 < 0.05）。

3 討論

吞咽障礙是老年癡呆患者常見癥狀之一，其主要并發(fā)癥為肺部感染，還會導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良及體重減輕等，而老年癡呆患者的死亡常由肺部感染所致，而非吞咽障礙[5]，因此對老年癡呆患者進(jìn)行健康教育具有極其重大意義。目前，對合并吞咽障礙的老年癡呆患者進(jìn)行康復(fù)治療的主要目的是盡可能地降低嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時恢復(fù)其吞咽功能，提高生活質(zhì)量。李凌暉[8]對老年腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行心理干預(yù)、發(fā)音訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等干預(yù)，1個月后有59.5%的吞咽障礙患者痊愈，嚴(yán)重吞咽功能障礙的比例也顯著降低。而本研究結(jié)果顯示，經(jīng)健康教育1年后，吞咽障礙Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級的患者人數(shù)從72例降為11例，患者的吞咽功能得到明顯改善（P < 0.01）?？梢?，對合并吞咽障礙的老年癡呆患者進(jìn)行健康教育是安全有效、切實(shí)可行的，能明顯改善患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量，治療吞咽障礙有一定的作用，與袁為群[7]的報道一致。

通過吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練可明顯改善患者的吞咽功能攝食能力，有助于增加食欲，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量；通過吞咽技巧訓(xùn)練可使食團(tuán)內(nèi)壓增加，有助于患者進(jìn)行最大限度的吞咽動作，從而有效防止食物進(jìn)入氣道。本研究患者實(shí)施健康教育1年后，血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白、球蛋白及BMI等反應(yīng)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)明顯比教育前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與溫愛惠[9]的研究報道相同，說明實(shí)施健康教育后患者的吞咽功能改善、飲食自理能力提高、食欲增加，從而營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。值得注意的是，健康教育的內(nèi)容是循序漸進(jìn)的，需要護(hù)士及患者長期堅(jiān)持，有足夠耐心才能取得更好的效果，切勿急于求成。

由于老年癡呆合并吞咽功能障礙的患者情緒比較容易激動，注意力常不能長時間集中，以致訓(xùn)練時會出現(xiàn)配合不好的情況。此時可暫停訓(xùn)練，讓患者稍作休息待情緒穩(wěn)定后再繼續(xù)訓(xùn)練。本研究中有1例患者心情比較低落、悲觀，出現(xiàn)厭食情緒，在吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練時不愿配合，以致訓(xùn)練無法進(jìn)行，經(jīng)過護(hù)士及家屬多次耐心講解和心理疏導(dǎo)后，情緒逐漸穩(wěn)定，愿意配合護(hù)士進(jìn)行功能訓(xùn)練，最后吞咽功能恢復(fù)良好?？梢娦睦砀深A(yù)及吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練對老年癡呆合并吞咽功能障礙的治療有積極作用[9]。本研究患者在整個健康教育過程中吞咽功能均得以改善，無1例發(fā)生噎食現(xiàn)象，表明吞咽技巧訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練有一定成效。袁為群[7]的研究也顯示，對吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)后發(fā)生肺部感染的人數(shù)明顯少于常規(guī)。但在健康教育過程中，密切觀察患者的吞咽功能十分重要且必要，因?yàn)橐坏┌l(fā)生嗆咳、吸入等并發(fā)癥時后果往往比較嚴(yán)重[10]。

綜上所述，健康教育明顯改善老年癡呆患者的吞咽障礙，有效提高其吞咽功能，從而使患者的營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，對降低老年癡呆吞咽障礙患者吸入、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生有極為重要的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Sue EE. Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults[J]. J Am Acad Nurse Pract，2010，22（1）：17—22.

[2]Easterling CS，Robbins E. Dementia and dysphagia[J]. Geriatr Nurs，2008， 29（4）：275—285.

[3]鐘玉群，陸新容，于紅靜. 3+1整體康復(fù)護(hù)理模式在老年癡呆癥患者康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（20）：2754—2755.

[4]大西幸子，孫啟良. 攝食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M]. 北京：中國醫(yī)藥技術(shù)出版社，2000：7—18.

[5]袁為群. 老年腦卒中后并發(fā)吞咽障礙及肺部感染的護(hù)理干預(yù)[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（14）：1285—1286.

[6]Hanson LC，Ersek M，Gilliam R，et al. Oral feeding options for people with dementia：a systematic review[J]. Journal of the American Geriatrics Society，2011，59（3）：463—472.

[7]季淑鳳，朱慧，何曉葳. 老年腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（3）：226—227.

[8]李凌暉. 老年腦卒中患者吞咽障礙的綜合護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2010， 26（16）：1463—1464.

[9]溫愛惠，王增英，焦月新，等. 老年癡呆吞咽障礙患者吞咽功能訓(xùn)練的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報，2008，15（3）：46—47.

[10]沈麗麗，馬月利，樓曉霞. 加強(qiáng)營養(yǎng)支持在老年性癡呆合并吞咽障礙患者綜合干預(yù)治療中的作用[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7（6）：597—600.

（收稿日期：2012—04—11）