虞曉武 易興陽 顏志欽(等)

[摘要] 目的 同時監(jiān)測原發(fā)性高血壓伴腦梗死患者急性期的動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓的變化規(guī)律及意義。 方法 將2011年5～11月確診為高血壓伴急性腦梗死的129例患者作為觀察組，將確診為高血壓不伴腦卒中的84例患者作為對照組，兩組均同步記錄24 h動態(tài)血壓和動態(tài)心電圖。觀察24 h動態(tài)血壓變化規(guī)律，24 h動態(tài)心電圖檢出的房性、室性心律失常及ST段變化。 結(jié)果 觀察組動態(tài)血壓以非杓型與反杓型為主。杓型和反杓型與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義，而非杓型兩組比較無統(tǒng)計學意義。兩組動態(tài)心電圖比較，房性早搏、房性心動過速、陣發(fā)性房顫、室性早搏和ST段改變檢出率均具有顯著性差異，室性心動過速、T波檢出率無顯著性差異。 結(jié)論 腦卒中急性期病人血壓呈非杓型類型比例大于正常人群，夜間血壓反而升高，呈反杓型。由于急性腦卒中患者易并發(fā)心臟損害，特別是重癥患者，臨床醫(yī)師要高度重視，要進行心電血壓監(jiān)護，急診心電圖檢查，必要時心肌酶譜檢查，及時發(fā)現(xiàn)心臟異常情況，避免并發(fā)嚴重心臟事件。同步監(jiān)測急性期腦卒中患者的動態(tài)血壓與動態(tài)心電圖具有明顯的臨床意義，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；動態(tài)心電圖；動態(tài)血壓

[中圖分類號] R743.33[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0047—03

Monitoring of simultaneous ambulantory blood pressure and Holter and of high blood pressure with cerebral infarction in the acute phase patients

YU Xiaowu1 YI Xingyang2 YAN Zhiqin2 CHI Lifen2 SONG Nanhai1 ZHOU Peng1

1.Department of Electrocardiogram，Ruian City People's Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200，China；2.Department of Neurology，Ruian City Peoples Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200，China

[Abstract] Objective To explore the relationship between hypertensive patients with actute stroke and brood pressure electrocardiogram changes. Methods From 2011 May to November 129 hypertension and stroke patients were analyzed as the observation group，84 hypertensive patients without stroke with matched as control.All the patients were monitored by 24—hour ambulatory blood pressure measurements，24 Holter electrocardiography（ECG），ambulatory blood pressure variation，24 Holter detection of atrial，ventricular arrhythmia and ST segment changes. Results The observation group of non—dipper ambulatory blood pressure. Dipper and anti—dipper compared with the control group the difference was statistically significant，non—dippers showed no statistical significance.Compared with two groups of ambulatory ECG，the result was that atrial tachycardia，paroxysmal atrial fibrillation， premature ventricular beats and ST segment change significantly different，but ventricular tachycardia T—wave was not.Compared with the control group blood pressure variation，cardial arrhythmias and ischemic changes were significantly different. Conclusion Due to acute stroke patients to appear with heart damage，especially in severe cases，it was necessary to blood pressure monitoring，myocardial enzyme check when necessary， timely discovery heart abnormalities. Synchronous monitoring patients with cerebral apoplexy in the acute phase of blood pressure and dynamic ECG has obvious clinical significance，is worthy to be popularized.

[Key words]Stroke；Ambulatory blood pressure；Dynamic electrocardiogram

腦血管病發(fā)病率高，是我國人口死亡和致殘的最主要原因。高血壓與腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)，是腦血管病最重要的病因和危險因素。研究表明：70%～80%腦卒中患者均有高血壓或高血壓病史[1]。由于不同研究方法學上存在諸多差異，得出的結(jié)論不盡相同，致使急性期腦卒中患者的血壓升高是否應該處理以及如何處理一直存在爭議[2]，而科學有效處理血壓可減少腦卒中發(fā)生有重要意義。正常人體的24 h血壓、心電活動有生理周期性規(guī)律，而高血壓及急性腦卒中患者會使人體正常生理周期性發(fā)生變化。本文將研究原發(fā)性高血壓伴腦卒中的急性期患者進行動態(tài)血壓與動態(tài)心電圖同步檢測，觀察其晝夜血壓變化規(guī)律及并發(fā)心律失常、心肌缺血的相關(guān)因素，與原發(fā)性高血壓進行對比，為臨床診斷與治療提供科學依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年5～11月因急性腦卒中入住我院神經(jīng)內(nèi)科確診為腦梗死患者共129例為觀察組；其中男81例，女48例，年齡29～92歲，平均（68.17±12.77）歲；高血壓病史2～22年。入選條件：①符合1996年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定標準[3]；②首次發(fā)病；③發(fā)病時間<12 h；④經(jīng)頭顱CT或MRI證實；⑤有原發(fā)性高血壓病史。排除條件：風濕性心臟病合并心絞痛、心力衰竭、慢性心房顫動、腎功能不全、昏迷或躁動不安，不能配合血壓監(jiān)測；首次測血壓收縮壓（SBP）≥220 mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥120 mm Hg，需降壓治療病例；血壓過低需要升壓治療；其他嚴重器官疾病等。原發(fā)性高血壓病例共84例為對照組，其中男48例，女36例，年齡35～88歲，平均（67.76±12.42）歲；高血壓病史2～18年，入選條件：未服用抗高血壓藥或服藥而血壓未控制，未服用抗心律失常藥，或入選前在嚴密觀察下已停用抗心律失常藥及抗高血壓藥至少5個半衰期。所有患者均符合《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》要求進行，診斷符合原發(fā)性高血壓診斷標準。排除繼發(fā)性高血壓、心肌病、心肌梗死、心力衰竭、慢性心房顫動、肺心病、嚴重肝腎功能不全等疾患。兩組性別、年齡、病程及病情程度經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。所有病例除常規(guī)治療外，均未使用降壓藥或心律失常藥物。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測采用美國spacelab 90217 24 h動態(tài)血壓儀與動態(tài)心電圖采用SCHILLER動態(tài)心電儀進行同步檢測。動態(tài)血壓設置自動充氣，袖帶縛于左上臂，松緊適度。以6：00～22：00為活動期（白晝），每30分鐘測量一次；22：00～06：00為靜息期（夜間），每60分鐘測量一次。測量數(shù)據(jù)自動存儲，測量血壓時患者左上臂保持靜止放松狀態(tài)，測量時測量儀認為數(shù)據(jù)可疑，2 min后自動測量一次，獲得可靠數(shù)據(jù)。結(jié)果要求24 h區(qū)間讀數(shù)無缺漏，檢測有效次數(shù)≥90%。動態(tài)血壓晝夜節(jié)律的標準：動態(tài)血壓正常參考值24 h平均收縮壓/舒張壓（24 h MSBP/MDBP）為130/80 mm Hg；白晝SBP/DBP為135/85 mm Hg；夜間SBP/DBP為125/75 mm Hg。血壓分類：夜間血壓下降率10%～20%為杓型，夜間血壓下降率0%～10%為非杓型，夜間血壓下降率<0%為反杓型。要求記錄日常生活及起居情況。監(jiān)測結(jié)果輸入電腦編輯分析。

1.2.2動態(tài)心電圖監(jiān)測動態(tài)心電圖監(jiān)測標準導聯(lián)Ⅱ、MV1、MV5通道，檢測心律失常、心臟內(nèi)傳導阻滯、ST—T變化。本研究界定為：①心律失常：房（室）性早搏的早搏數(shù)≥1%的總心搏數(shù)；房（室）性心動過速為≥3個的連發(fā)異位搏動，且24 h≥4次，心房顫動均為陣發(fā)性；②心肌缺血：采用3個“1”標準判定：即在J點后80 ms處測量，ST段呈水平型或下斜型降低≥0.1 mv；如果原先ST段已降低，則要在已降低基礎上ST段呈水平或下斜型再降低≥0.1 mv；持續(xù)1 min以上。ST段恢復后1 min以上再次下降0.1 mv為再次發(fā)作[4]。所有動態(tài)心電圖均經(jīng)人機對話，確保結(jié)果準確性。并同步分析動態(tài)心電圖與動態(tài)血壓的變化。

1.3統(tǒng)計學處理

所有資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示；計數(shù)資料用百分率表示，用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組晝夜血壓的變化

觀察組和對照組晝夜血壓的變化見表1、2。由表1可得，觀察組和對照組在白天和夜間的收縮壓、舒張壓均有顯著性差異（P < 0.05）。由表2可知，觀察組非杓型和反杓型共112例（占86.82%），杓型17例（占13.18%）。其中杓型、反杓型與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），兩組非杓型差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

表1 兩組晝夜血壓變化的平均值（mm Hg，x±s）

表2 兩組血壓類型比較[n（%）]

2.2 兩組心律失常及ST—T改變檢出率

觀察組和對照組的心律失常及ST—T改變檢出率見表3。由表3可知，觀察組房性早搏、房性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、室性早搏的檢出率（部分患者多種癥狀合并出現(xiàn)的情況）均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P < 0.01或P < 0.05）；室性心動過速檢出率無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。ST段壓低≥0.1 mv兩組有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組T波改變差異無統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組晝夜心律失常及ST段改變的變化

兩組晝夜心律失常及ST段改變的變化見表4。兩組白天的心律失常及ST段改變比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而夜間兩組的心律失常及ST段改變比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組夜間與白天的心律失常和ST段改變比較均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。心律失常和ST段改變大多數(shù)發(fā)生在峰值血壓時段。

表4兩組晝夜心律失常及ST段改變[n（%）]

注：與白天比較，aP = 0.013；與白天比較，bP = 0.004

3 討論

高血壓與腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)，是腦血管病最重要的病因和危險因素。長期高血壓會引起全身小動脈病變，表現(xiàn)為小動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，從而導致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血，進一步發(fā)展致動脈粥樣硬化，甚至血管破裂出血。研究發(fā)現(xiàn)正常者血壓變化有明確的晝夜（清醒/睡眠）模式，表現(xiàn)為血壓值在日間達高峰，午夜后降至最低點。晨起血壓突然上升在很短時間達到日間水平。因此血壓晝夜變化大多呈雙峰和一谷的長柄“杓”型。這種生理性動態(tài)血壓變化符合機體變化和對心腦等靶器官保護起重要作用。如果夜間血壓下降過少或不降反升，導致血壓晝夜血壓節(jié)律發(fā)生異常。研究表明血壓晝夜血壓節(jié)律異常是腦卒中，心血管疾病及死因的重要危險因素[5，6]。王才華等[7]對450例高血壓病患者進行3年隨訪發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律消失（非杓型高血壓）是高血壓患者發(fā)生腦卒中的重要危險因素。據(jù)報道腦卒中急性期病人血壓呈非杓型類型比例大于正常人群，夜間血壓反而升高，呈反杓型[8]。本研究腦卒中患者急性期血壓類型非杓型與反杓型共占86.82%，與報道相似。腦卒中急性期這種血壓晝夜節(jié)律的改變對心、腦、腎等靶器官是一種應激保護，還是進一步損害還有待進一步研究分析。

通過本資料分析發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者急性期的心律失常及ST—T改變發(fā)生率與高血壓患者比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。因急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦血管疾病引起心臟電活動異?；蛐墓δ苁軗p的臨床綜合征稱謂腦—心綜合征。本文觀察組與對照組心電圖的心律失常與心肌缺血改變統(tǒng)計有顯著差異（P < 0.05），有報道腦卒中以心肌缺血和心律失常多見，常呈一過性和可逆性，隨患者病情好轉(zhuǎn)，心電圖也逐漸恢復正常[9，10]。急性期腦卒中后心電圖改變異常發(fā)生率68%～90%[11]，與本報道腦心綜合征發(fā)生率為80.62%相符合。王文科等報道反應了急性腦卒中患者心電圖異常發(fā)生率高，并且與病灶大小有關(guān)[12]。Bilt V等[13]報道急性腦卒中并發(fā)心臟異常改變，ST段壓低，cTn—I升高與預后有關(guān)。急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征可能機制：①心臟活動受交感、副交感神經(jīng)雙重支配，控制心臟的自主神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)。急性腦卒中時因為這些部位梗死及腦出血，繼發(fā)腦水腫，會直接或間接損害自主神經(jīng)中樞，從而導致各種心律失常及心臟細胞病變。②急性腦卒中時，機體處于應激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺素水平升高，一方面引起冠狀動脈痙攣收縮，造成心肌缺血和損失；另一方面造成心肌異位節(jié)律點興奮，導致心律失常。③發(fā)病前可能并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。④因治療過程中導致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮等導致心臟疾病發(fā)生。⑤第三類自主神經(jīng)以神經(jīng)肽為遞質(zhì)的非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)—肽能神經(jīng)在發(fā)展過程中作用[14]。由于急性腦卒中患者易并發(fā)心臟損害，特別是重癥患者，臨床醫(yī)師要高度重視，要進行心電血壓監(jiān)護，急診心電圖檢查，必要時心肌酶譜檢查，及時發(fā)現(xiàn)心臟異常情況，避免并發(fā)嚴重心臟事件。如秦巧云等對因急性腦部疾病并腦心綜合征致惡性心律失常報道[15]。

綜上所述，同步監(jiān)測急性期腦卒中患者的動態(tài)血壓與動態(tài)心電圖具有明顯的臨床意義，值得推廣。

[參考文獻]

[1]王逢強，趙燕萍，諸衛(wèi)英. 腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度與既往高血壓治療行為的關(guān)系[J]. 中國臨床康復，2004，8（31）：7007—7009.

[2]Spengos K，Tsivgoulis G，Zakopoulos N. Blood pressure management in acute stroke：a long—standing debate[J]. Eur Neurol，2006，55（9）：123—135.

[3]中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會. 各類腦血管病診斷要點及腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，5（29）：379—381.

[4]郭繼鴻，張海澄. 動態(tài)心電圖最新進展[M]. 北京：北京大學醫(yī)學出版社，2005，21（5）：120—154.

[5]Hermida RC，Ayala DE，Portaluppi F. Circadian variation of blood pressure：The basis for the chronotherapy of hypertension[J]. Advanced Drug Deliviery Reviewa，2007，59（9—10）：904—922.

[6]馬蘭，徐曉，張建平，等. 原發(fā)性高血壓患者動態(tài)脈壓、年齡與靶器官損害的關(guān)系[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2006，25（3）：183—185.

[7]王才華，沈紅權(quán)，劉文謹，等. 高血壓患者缺血性腦卒中的發(fā)生與動態(tài)血壓的相關(guān)性[J]. 神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志，2009，6（4）：259—261.

[8]Castilla—Guerra L，Espino—Montoro MC，F(xiàn)emandez—Moreno MC，et al.Abnormal blood pressure circadian rhythm in acute ischaemic srorke：Are lacunar strokes really diffenent[J]. Int J Stroke，2009，4（4）：257—261.

[9]Jensen JK，Bak S，F(xiàn)lemming P. Prevalence of electrocardiographic ST—T changes acute ischemic stroke in patients without known ischemic heart diserse[J]. Int J Cardiol，2008，128（1）：137—138.

[10]劉勇，董萬利. 急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征92例分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2006，8（6）：397—400.

[11]Afsar N，F(xiàn)ak AS，Metzger JT，et al. Acute stroke increases QT dispersion in patients without known cardiac disease[J]. Arch Neuro，2003，60（3）：346—350.

[12]王文科. 急性缺血性腦卒中OCSP分型與神經(jīng)影像學結(jié)果和心電圖及常見血液生化指標的關(guān)系[J]. 中國全科醫(yī)學，2008，11（23）：2122—2125.

[13]Bilt V，Hasan D，Vandetop WP. Impact of cardiac complications on outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a meta—analysis[J]. Neurology，2009，72（7）：635—642.

[14]許志強，周華東，蔣曉江，等. 急性腦血管病患者心臟的應變效應及其機制[J]. 中華老年心腦血管雜志，2005，7（6）：391—393.

[15]秦巧云，謝景云. 腦心綜合征3例分析[J]. 心電學雜志，2011，30（2）：126—128.

（收稿日期：2012—03—12）