李臻

[摘要] 目的 研究體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療尿路結(jié)石的并發(fā)癥影響因素。 方法 回歸分析350例尿路結(jié)石行ESWL術(shù)患者臨床資料及術(shù)后并發(fā)癥情況，采用單因素、多因素及ROC曲線進行分析并發(fā)癥影響因素。 結(jié)果 上尿路并發(fā)癥組和對照組年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、病程、沖擊次數(shù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），下尿路并發(fā)癥組和對照組年齡、性別、體重、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析，結(jié)石數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石長徑、沖擊次數(shù)對上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響顯著（P < 0.05），結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量對下尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響顯著（P < 0.05）。上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響因素回歸模型ROC曲線下面積分別為0.825、0.818，有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 ESWL術(shù)更適于治療上尿路結(jié)石，結(jié)石數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石長徑、沖擊次數(shù)是影響上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥重要因素，結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量是影響下尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥重要因素。

[關(guān)鍵詞] 體外沖擊波碎石術(shù)；尿路結(jié)石；并發(fā)癥

[中圖分類號] R691.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0019-03

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，上尿路結(jié)石包括腎臟結(jié)石和輸尿管結(jié)石，下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是一種無創(chuàng)治療手法，具有手術(shù)風險小、無需住院、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，被認為是治療上尿路結(jié)石首選方法，而對下尿路結(jié)石的治療多用于不能耐受有創(chuàng)手術(shù)的患者。對ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響因素的分析有助于臨床選擇治療方法和提高治療效果，為此本研究對350例尿路結(jié)石行ESWL治療患者臨床資料進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月～2012年2月我院泌尿外科門診就診或病區(qū)住院的初發(fā)尿路結(jié)石患者350例，其中男238例，女112例，年齡14～79歲，平均（42.44±11.73）歲，術(shù)前經(jīng)X線、KUB、B超等影像學(xué)檢查確診為不透X光尿路結(jié)石，其中腎、輸尿管等上尿路結(jié)石241例，膀胱、尿道等下尿路結(jié)石109例，單發(fā)272例，多發(fā)78例，排除泌尿系先天性畸形或發(fā)育異常、腎臟重度積水、直徑>5 cm巨大結(jié)石、鹿角形結(jié)石、結(jié)石遠端梗阻、凝血功能障礙、妊娠、嚴重心腦血管疾病等患者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 碎石方法采用德國Dornier Lithotripter碎石機由專人操作進行碎石，取俯臥位經(jīng)B超定位結(jié)石，能量20%～120%，沖擊次數(shù)1 000～6 000次。記錄沖擊能量和次數(shù)。術(shù)后隨訪3個月。

1.2.2 分組方法根據(jù)結(jié)石位置分為上尿路組和下尿路組，各組再根據(jù)隨訪期間發(fā)生近期并發(fā)癥與否分為并發(fā)癥組和對照組。

1.3 調(diào)查指標

收集完整的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、病程、結(jié)石位置、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、沖擊能量、沖擊次數(shù)及術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用百分率表示，經(jīng)SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗、Logistic回歸分析及受試者工作曲線（ROC）進行分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥情況

上尿路組241例，其中147例（61.00%）有并發(fā)癥，94例（39.00%）無并發(fā)癥；下尿路組109例，其中78例（71.56%）有并發(fā)癥，31例（28.44%）無并發(fā)癥。并發(fā)癥包括疼痛、肉眼血尿、疼痛并肉眼血尿等，無尿路梗阻、穿孔、感染等嚴重并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理均痊愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.285，P < 0.05）。分別分析上、下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素，上尿路并發(fā)癥組和對照組年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、病程、沖擊次數(shù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），下尿路并發(fā)癥組和對照組年齡、性別、體重、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，見表1、2。

2.2 上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素引入Logistic回歸模型進行分析，結(jié)石數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石長徑、沖擊次數(shù)對上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響顯著（P < 0.05）；結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量對下尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響顯著（P < 0.05），見表3。

將Logistic回歸模型判別效果ROC曲線見圖1，上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響因素回歸模型ROC曲線下面積分別為0.825（95%CI為0.801～0.883）、0.818（95%CI為0.784～0.869），效果判別良好，有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

根據(jù)解剖部位將腎臟和輸尿管分為上尿路，膀胱和尿道分為下尿路，而兩者臨床癥狀和發(fā)病率均存在顯著差異，ESWL是治療上尿路結(jié)石的首選方式，而下尿路結(jié)石患者多在無法耐受其他手術(shù)方式時方采用ESWL治療[1，2]。因此，本次研究將研究對象分組進行比較，分別調(diào)查上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石采用ESWL治療的安全性和影響因素。結(jié)果顯示，上尿路組并發(fā)癥發(fā)生率較下尿路組低，但仍有較高的發(fā)生率，因此ESWL更適用于上尿路結(jié)石的治療，對不耐受有創(chuàng)治療的患者也應(yīng)謹慎選擇ESWL。降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是提高ESWL治療效果和擴大適應(yīng)證范圍的有效方法。

本研究比較上、下尿路結(jié)石患者，ESWL術(shù)后并發(fā)癥組和對照組相關(guān)因素，結(jié)果顯示，上尿路并發(fā)癥組和對照組年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、病程、沖擊次數(shù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，下尿路并發(fā)癥組和對照組年齡、性別、體重、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于男性尿路長于女性等解剖學(xué)差異，尿路結(jié)石多發(fā)于男性[3]，因此性別比呈現(xiàn)明顯的偏倚，但本研究結(jié)果顯示性別對影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)意義，但并發(fā)癥組女性比例均較對照組高，這可能與收集病例樣本數(shù)偏少有關(guān)，更由于原本發(fā)病性別比偏倚的存在，可以排除性別對術(shù)后并發(fā)癥的直接影響。年齡、體重、身高和體質(zhì)量指數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有一定的聯(lián)系，多因素分析卻排除了這些因素的影響，但年齡、體重、身高和體質(zhì)量指數(shù)等因素作為個體化治療方案的參考仍應(yīng)予以考慮，老年或高齡患者機體對治療的耐受力偏低，超重或肥胖患者由于皮下脂肪層過厚可能對聚焦和沖擊效果造成影響，在結(jié)合其他影響因素的情況下可適當選擇沖擊次數(shù)和沖擊能量[4-6]。

結(jié)果中，對于上尿路結(jié)石患者，結(jié)石數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石長徑、沖擊次數(shù)對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生影響顯著，而結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量則對下尿路結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯影響。其中，結(jié)石數(shù)、結(jié)石長徑、沖擊次數(shù)是兩者共有因素，結(jié)合回歸模型中變量可見，結(jié)石數(shù)量、結(jié)石體積尤其是長度及沖擊劑量對ESWL術(shù)后并發(fā)癥均有顯著影響。單發(fā)結(jié)石清除率顯著高于多發(fā)，體積小的結(jié)石亦更易被清除，因此沖擊劑量較多發(fā)和大體積結(jié)石劑量小，則對尿路結(jié)構(gòu)損害輕[7-9]。腎臟結(jié)石并發(fā)癥則顯著少于輸尿管結(jié)石，發(fā)生于腎臟上尿路結(jié)石，其適用ESWL治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、更安全。通過ROC曲線評價本研究所得回歸模型結(jié)果對上尿路和下尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響效果顯示其敏感性和特異性較高，具有良好的可靠性。

[參考文獻]

[1]Zilberman DE，Yong D，Albala DM. The impact of societal changes on patterns of urolithiasis[J]. Current opinion in urology，2010，20（2）：148-153.

[2]黃凱. 長沙地區(qū)66772名體檢人員尿石癥患病情況調(diào)查[J]. 中華泌尿外科雜志，2011，32（5）：336-338.

[3]Griffin SJ，Margaryan M，Archambaud F. Safety of shock wave lithotripsy for treatment of pediatric urolithiasis： 20-year experience[J]. The Journal of Urology，2010，183（6）：2332-2336.

[4]沈文浩，鄢俊安，張煦偉，等. 低脈沖次數(shù)體外沖擊波碎石治療上尿路結(jié)石療效報告[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（1）：20-21.

[5]許長寶，郝斌，王友志，等. X線下腎結(jié)石成分判斷及體外沖擊波碎石療效預(yù)測[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：13-15.

[6]沈寅洲，田馬寶，溫機靈，等. 特拉唑嗪聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥，2012，7（2）：204-205.

[7]呂建林. 體外沖擊波碎石術(shù)中沖擊波對組織的損傷效應(yīng)[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（3）：219-221.

[8]焦銀華. 體外沖擊波碎石術(shù)治療尿路結(jié)石598例并發(fā)癥原因分析及護理[J]. 齊魯護理雜志，2011，17（11）：73-74.

[9]李俊龍，閻家駿，陳煒. ESWL和URS-PL對輸尿管下段結(jié)石患者紅細胞免疫功能、T細胞亞群及NK細胞的影響[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2011，33（3）：312-315.

（收稿日期：2012-07-06）