潘紅英　施建英　陳嘉鳳

[摘要] 目的 提高護(hù)理記錄質(zhì)量。 方法 護(hù)理部成立“全員參與護(hù)理記錄質(zhì)量管理”管理小組，動(dòng)員病區(qū)護(hù)士全員參與護(hù)理記錄質(zhì)量控制，護(hù)士可根據(jù)自己意愿分別參加質(zhì)量控制組和教學(xué)科研組。 結(jié)果 護(hù)理記錄檢查得分明顯高于全員參與質(zhì)量控制前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；有效簡(jiǎn)化了護(hù)理記錄的書寫，完善了護(hù)理記錄書寫細(xì)則；快速推廣了護(hù)理電子病歷。 結(jié)論 全員參與能有效提高護(hù)理記錄質(zhì)量；要注重護(hù)士參與質(zhì)量的控制和提高護(hù)士的主動(dòng)參與的積極性。

[關(guān)鍵詞] 質(zhì)量管理；參與；護(hù)理記錄

[中圖分類號(hào)] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）31-0122-02

護(hù)理記錄在臨床護(hù)理、教學(xué)科研、保險(xiǎn)及處理醫(yī)療糾紛中的重要性和特殊性不言而喻[1]。但在臨床上常出現(xiàn)因護(hù)理記錄不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付醫(yī)療費(fèi)用、患者的客觀資料不能如實(shí)反映等狀況，大量文獻(xiàn)報(bào)道也存在同樣的問(wèn)題，這給護(hù)士帶來(lái)極大的困惑，也使患者的合法權(quán)利受到影響，同時(shí)也給護(hù)理記錄質(zhì)量管理方法帶來(lái)挑戰(zhàn)?！叭珕T參與”是現(xiàn)代管理的重要特征，是一種高效的管理模式，能提高工作效率、加強(qiáng)管理效果[2]。因此，我院護(hù)理部從2010年1月份開始在全院實(shí)施全員參與護(hù)理記錄質(zhì)量控制，現(xiàn)將實(shí)施方法和效果介紹如下。

1 實(shí)施方法

1.1 建立管理組織，明確各組職責(zé)

護(hù)理部組織成立“全員參與護(hù)理記錄質(zhì)量管理”管理小組，由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，分設(shè)質(zhì)量控制組和教學(xué)科研組，分別由內(nèi)、外科科護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)。首先由護(hù)理部主任在護(hù)士大會(huì)上進(jìn)行總動(dòng)員，說(shuō)明重要性和方法，要求病區(qū)護(hù)士全員參加，根據(jù)護(hù)士自己的意愿報(bào)名參加質(zhì)量控制組和教學(xué)科研組。

質(zhì)量控制組：每個(gè)成員每個(gè)月檢查2份護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，其中1份為在院護(hù)理記錄的環(huán)節(jié)控制，1份為出院病歷的護(hù)理記錄，提交書面的質(zhì)控報(bào)告給質(zhì)控管理小組。

教研科研組：成員承擔(dān)臨床帶教工作，了解質(zhì)量控制組提交的質(zhì)控報(bào)告中存在的護(hù)理記錄書寫薄弱環(huán)節(jié)，收集不同層次護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄培訓(xùn)需求，制作課件，對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層次的護(hù)理記錄培訓(xùn)；及時(shí)向臨床護(hù)士介紹國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展并進(jìn)行相關(guān)科學(xué)研究；同時(shí)根據(jù)臨床需求，修改完善護(hù)理記錄表格提交給護(hù)理記錄質(zhì)量管理小組。

質(zhì)量管理小組：成員由原先護(hù)理記錄質(zhì)量檢查組的護(hù)士長(zhǎng)組成。其工作職責(zé)為每月分析質(zhì)量控制組和教學(xué)科研組提供的相關(guān)資料，每季度各病區(qū)抽查在院和出院病歷各2份進(jìn)行質(zhì)控檢查，并及時(shí)與省護(hù)理中心聯(lián)系，完善護(hù)理記錄質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。每月召開信息反饋會(huì)，了解護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄中存在的困惑，及時(shí)協(xié)助解決。及時(shí)調(diào)整全員參與方式的選擇、參與量的控制及激勵(lì)機(jī)制的運(yùn)用[3]。

1.2 選擇質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部和浙江省護(hù)理中心制定的病歷書寫規(guī)范和本院制定的護(hù)理記錄書寫細(xì)則要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將全員參與質(zhì)量控制前2年（2008年、2009年）和全員參與質(zhì)量控制后2年（2010年、2011年）每月護(hù)理記錄檢查得分使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 全員參與護(hù)理記錄質(zhì)控前后護(hù)理記錄檢查得分比較

全員參與質(zhì)量控制前2年平均得分為（95.28±0.98）分， 全員參與質(zhì)量控制后2年平均得分（97.42±2.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值為4.73，P﹤0.01）。

2.2 有效簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的書寫，完善護(hù)理記錄書寫細(xì)則

在全員參與護(hù)理記錄質(zhì)量控制期間，恰好開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，衛(wèi)生部提出了簡(jiǎn)化護(hù)理書寫的要求，實(shí)施簡(jiǎn)化護(hù)理記錄書寫初期，護(hù)士感到茫然，不知所措，不知道哪些該記、哪些不該記，有的仍按照原先的書寫方式，有的患者從入院到出院無(wú)護(hù)理記錄書寫，科室護(hù)士在質(zhì)控的同時(shí)對(duì)實(shí)例剖析，充分認(rèn)識(shí)到簡(jiǎn)化護(hù)理記錄要“精”，明確了哪些需要記錄，哪些不需要記錄及用事實(shí)和數(shù)據(jù)說(shuō)話的科學(xué)記錄方法，最后完善了護(hù)理記錄書寫細(xì)則，達(dá)到了病情有變化及時(shí)寫、不重復(fù)書寫等要求。

2.3 快速推廣護(hù)理電子病歷

2010年7月份我院開始推廣護(hù)理電子病歷，首先由科護(hù)士長(zhǎng)建立書寫模板，選擇普外科和神經(jīng)內(nèi)科試點(diǎn)，2個(gè)病區(qū)的護(hù)士在書寫和質(zhì)控的過(guò)程中，紛紛提出自己的想法和建議，在信息科的配合下，完善了護(hù)理電子病歷，并完成全院護(hù)士的培訓(xùn)，1個(gè)月后全院順利推廣。

3 討論

“全員參與”是現(xiàn)代管理的重要特征，是一種高效的管理模式，它的應(yīng)用令許多企業(yè)快速發(fā)展。目前大部分醫(yī)院對(duì)護(hù)理記錄的質(zhì)控也設(shè)置了三級(jí)管理，但在實(shí)際操作過(guò)程中，由于質(zhì)控小組人員少，且多數(shù)在倒夜班，不能及時(shí)檢查和反饋，質(zhì)控工作基本上由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)將檢查中存在的問(wèn)題反饋給護(hù)士，并提出整改措施要求護(hù)士遵照?qǐng)?zhí)行，但護(hù)士長(zhǎng)往往由于事多出現(xiàn)疏漏，很難做到各個(gè)環(huán)節(jié)的控制[4]，護(hù)士缺乏管理意識(shí)和主動(dòng)參與的積極性，成效受到影響。每份護(hù)理記錄的完成需要團(tuán)隊(duì)合作，護(hù)理記錄質(zhì)量管理也需要全員參與，通過(guò)全員參與和信息反饋，形成了人人有目標(biāo)、有壓力、有質(zhì)量意識(shí)、管理意識(shí)的形成才能有效提高其質(zhì)量。

護(hù)理記錄在臨床護(hù)理、教學(xué)科研、保險(xiǎn)及處理醫(yī)療糾紛中的重要性和特殊性不言而喻。國(guó)內(nèi)外各醫(yī)院護(hù)理主管部門在質(zhì)量控制方面各顯神通，以提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。如加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)和專業(yè)知識(shí)教育、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制、前饋控制、分層控制、改變護(hù)理記錄書寫模式等（以護(hù)理問(wèn)題代替護(hù)理診斷、美國(guó)、日本和香港的焦點(diǎn)記錄法[5]等）。其質(zhì)量控制人員均為少數(shù)人，絕大部分護(hù)士作為被動(dòng)接受的群體，缺乏主動(dòng)參與的積極性，影響效果。

全員參與需要提高護(hù)士的主動(dòng)性。剛開始時(shí)，部分護(hù)士缺乏護(hù)理記錄檢查方法和經(jīng)驗(yàn)，不能有效發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄存在的問(wèn)題，對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量控制缺乏主動(dòng)性。我們采用培訓(xùn)和績(jī)效考核相結(jié)合的方法，質(zhì)量控制的水平提高較快，并發(fā)現(xiàn)通過(guò)檢查學(xué)習(xí)自己護(hù)理記錄的書寫水平也有提高時(shí)（特別是對(duì)危重患者等關(guān)鍵的護(hù)理記錄），并且自己提出的建議得到采納，護(hù)士的積極性有了很大的提高，不僅認(rèn)真參與質(zhì)量控制、而且開動(dòng)腦筋，提出自己的想法，并協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)其他護(hù)士，從被動(dòng)接受到主動(dòng)配合。

護(hù)士應(yīng)參與質(zhì)控的量的控制。在開展全員參與護(hù)理記錄質(zhì)量管理開始，我們要求每位成員每個(gè)月檢查3份病歷，其中1份是跨科室的病歷，在實(shí)施的過(guò)程中存在病歷保管、回收問(wèn)題及年輕護(hù)士知識(shí)面不足、工作忙等困難，影響了質(zhì)控的開展，后來(lái)改成病區(qū)內(nèi)病歷質(zhì)量控制，并由3份改成2份，護(hù)士能輕松接受。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葉敏，閻紅.新參加工作護(hù)士護(hù)理記錄書寫能力培訓(xùn)方法的研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，242（8）：563.

[2]劉巖，李冬梅. 試析質(zhì)量管理原則中的“全員參與”[J]. 現(xiàn)代測(cè)量與實(shí)驗(yàn)室管理，2007，4：46.

[3]余祖妹，吳妮娜. 品質(zhì)圈活動(dòng)在簡(jiǎn)化護(hù)理記錄中的應(yīng)用探索[J]. 襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，（10）：6.

[4]張華，朱卉敏. 全員參與護(hù)理質(zhì)量管理方法及效果探討[J]. 護(hù)理研究，2006，20（2）：541.

[5]剛海菊，黃莉，張華清. 護(hù)理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進(jìn)展[J]. 全科護(hù)理，2010，10（1）：61.

（收稿日期：2012-06-18）