[摘要] 目的 分析血漿置換清除毒肽的效果，以及毒肽能否穿透血腦屏障損害神經(jīng)系統(tǒng)。初步明確白毒傘中毒患者中毒性腦病的發(fā)病機(jī)制和血漿置換的治療機(jī)制。 方法 收集 2007～2012 年臨床確診的急性白毒傘中毒病例40例，應(yīng)用高效液相色譜技術(shù)檢測臨床病例血漿置換前后血液、尿液、腦脊液以及血漿置換廢液中α-鵝膏毒肽、鬼比毒肽的濃度，并同期進(jìn)行肝腎功能等相關(guān)檢查。 結(jié)果 治療后血液、腦脊液中α-鵝膏毒肽濃度均低于治療前，且第二療程低于第一療程，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P < 0.05）；肝腎功能以及心肌酶譜等指標(biāo)均明顯低于治療前（P < 0.05），且第二療程低于第一療程（P < 0.05）。 結(jié)論 血漿置換能有效降低急性白毒傘中毒后血液以及腦脊液中毒肽的濃度，保障患者生命安全，是治療中毒性腦病的急救措施。

[關(guān)鍵詞] 血漿置換；白毒傘中毒；中毒性腦病；鵝膏毒肽

[中圖分類號] R595.7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0046-03

白毒傘（amanita verna）屬于鵝膏菌屬毒蕈，中文學(xué)名：毒鵝膏菌（Amanita phalloides）。南方地區(qū)發(fā)生的誤食野生蘑菇中毒事件中大約85%左右由鵝膏毒蕈引起[1]。該菌毒素含量高，僅一個(gè)子實(shí)體即可致死。白毒傘中毒后病情發(fā)展迅速，常發(fā)生多臟器功能損害，死亡率超過80%。目前，鵝膏毒素已能分離鑒定，鵝膏蕈毒素分為鵝膏毒肽、鬼筆毒肽、毒傘肽3 種，對人體起主要毒性作用的是鵝膏毒肽。2011年度總結(jié)我院華南地區(qū)白毒傘中毒救治經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：血漿置換（HD）結(jié)合分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）或血液透析優(yōu)于傳統(tǒng)血液凈化及MARS，但尚未有文獻(xiàn)深入分析其是否能直接排出毒素，起到直接治療作用[2]。因此，深入研究血漿置換在鵝膏毒蕈治療中的作用機(jī)制，可以重新評估其在毒蕈中毒中的治療地位。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007 ～2012 年臨床確診的急性白毒傘中毒病例40 例，其中包括部分合并中毒性腦病病例。其中男性患者21例，女性患者19例，年齡最小者17歲，最大者62歲，平均（38±8.3）歲。

1.2 治療方法

每天進(jìn)行病情評估（APACHEⅡ評分）并在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血液凈化治療。早期（一周內(nèi)），以去除體內(nèi)毒素為主，盡早采用血漿置換以去除毒素，阻止病情的發(fā)展。一般3次全量的血漿置換即可基本清除體內(nèi)的毒素。對肝損害嚴(yán)重及伴有肝性腦病者，以血漿置換及MARS 交替進(jìn)行為宜，出現(xiàn)腎功能損害及全身炎癥反應(yīng)綜合征者，以血漿置換及CRRT 交替治療。后期（一周后），對肝損害繼續(xù)加重并出現(xiàn)肝性腦病者，以清除體內(nèi)肝毒性代謝產(chǎn)物的肝功能支持為主，肝功能支持應(yīng)首選MARS。另外，對已出現(xiàn)肝性腦病的患者，重視腦水腫的預(yù)防和處理。

1.3 標(biāo)本采集和處理

留取治療前后血液、尿液、腦脊液以及置換廢液標(biāo)本，保存于我院課題組液氮庫；集中對標(biāo)本進(jìn)行毒肽濃度測定。

1.4 檢測指標(biāo)和判定

利用高效液相色譜（HPLC）技術(shù)檢測確診急性白毒傘中毒患者治療前及第一、第二療程血漿置換后血液、腦脊液中α-鵝膏毒肽的濃度；并同期進(jìn)行肝腎功能、心肌酶譜等檢查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，具有動態(tài)分布的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血液中α-鵝膏毒肽的濃度

治療第一個(gè)療程后，血液中α-鵝膏毒肽濃度較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，P < 0.05，說明治療可以有效清除血液中毒肽；HD組第一療程、第二療程清除率分別為62.3%、89.9%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)χ2=4.01，P < 0.05，HD+MARS組第一療程、第二療程清除率分別為58.5%、88.1%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)χ2=3.89，P < 0.05，HD+CRRT組第一療程、第二療程清除率分別為62.3%、91.6%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)χ2=4.22，P < 0.05；三種治療方法的清除率分別為62.3%、58.5%和62.3%，相互之間無差異，P > 0.05，說明三種方法之間療效相差不大；第二療程后，毒肽濃度較治療前和第一療程后均有下降，差異明顯，P < 0.05，說明隨著治療的進(jìn)行，毒肽濃度進(jìn)一步被清除，三種治療方法的清除率分別為89.9%、88.1%和91.6%，相互比較無差異，P > 0.05，說明三種方法均有較好的清除效果。見表1。

2.2 治療肝腎功能、心肌酶譜指標(biāo)

各方法第二次療程治療后，BUN、SCr等腎功能指標(biāo)，ALT、AST等肝功能指標(biāo)，LDH、CK-MB等心肌酶均降低，與治療前差異明顯，P < 0.05，而且BUN、AST、LDH、CK-MB已達(dá)到正常水平，說明肝腎功能以及心肌酶譜都處于好轉(zhuǎn)狀態(tài)，除少量指標(biāo)稍高于正常值外，其余大部分指標(biāo)已經(jīng)正常。見表2。

2.3 治療前后腦脊液α-鵝膏毒肽濃度

統(tǒng)計(jì)所有患者腦脊液中α-鵝膏毒肽濃度，發(fā)現(xiàn)治療前腦脊液中α-鵝膏毒肽濃度為（15.3±5.7） μg/mL，說明毒肽能穿透血腦屏障損害神經(jīng)系統(tǒng)，第一療程后，腦脊液中α-鵝膏毒肽濃度為（6.3±2.3） μg/mL，低于治療前，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 9.2607，P < 0.05），說明治療能夠有效清除毒肽，第二療程后，毒肽濃度已降至（0.6±0.2） μg/mL，低于第一療程和治療前，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（t=16.3007，P < 0.05），說明多次治療能進(jìn)一步清除毒肽。見表3。

2.4 毒素水平與肝腎功能的關(guān)系

從上述結(jié)果中可以看出，在治療前，血液、尿液和腦脊液中的毒肽濃度處于高濃度時(shí)，肝腎功能以及心肌酶譜等指標(biāo)均處于高含量水平，治療后，毒肽濃度逐漸降低，上述各項(xiàng)指標(biāo)隨之明顯下降，并與治療療程相關(guān)聯(lián)，在第二療程后，基本已處于正常水平。

3 討論

鵝膏毒肽是一類雙環(huán)八肽，能與RNA 聚合酶Ⅱ不可逆地特異結(jié)合[3]，阻斷了蛋白質(zhì)的合成。鵝膏毒肽的毒力是在循環(huán)系統(tǒng)中作用的，被吸收入血后，主要與免疫球蛋白和RNA 聚合酶Ⅱ相互結(jié)合，形成穩(wěn)固的復(fù)合物，抑制這些蛋白和酶的作用，這些蛋白和酶是細(xì)胞合成和分泌蛋白所需，所以體內(nèi)某些有合成分泌功能的細(xì)胞（如肝細(xì)胞）將受到嚴(yán)重的干擾和抑制，許多重要的因子和蛋白合成減少，會造成肝細(xì)胞的壞死和裂解[4]。鵝膏毒肽的代謝途徑包括以下兩個(gè)：①腸肝循環(huán)途徑，毒素與聚合酶解離后，經(jīng)膽汁排入腸道后，又可被腸道再吸收經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，如此反復(fù)破壞肝細(xì)胞，最終導(dǎo)致肝功能衰竭[5-6]；②腎臟途徑，毒素經(jīng)腎小球?yàn)V過，并由腎小管對毒素進(jìn)行廣泛重吸收，從而對腎小管造成損傷。毒蕈中毒后早期主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，2～3 d后胃腸道癥狀緩解，出現(xiàn)假愈期；在假愈期毒素對機(jī)體各個(gè)器官繼續(xù)損害，包括肝腎功能損害以及神經(jīng)系統(tǒng)損害，以急性肝功能衰竭尤為突出，死亡病例往往合并惡性腦水腫及腦疝[7]。

鵝膏毒肽等目前尚未有強(qiáng)力的解救藥物進(jìn)行中和，因此在急性中毒后，如不能用其他方法及時(shí)清除血液中的毒素，將嚴(yán)重威脅患者生命安全。近年來嘗試應(yīng)用血液凈化技術(shù)置換高濃度毒素血液，使血液快速得到凈化，首先保障患者生命不受威脅。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，血漿置換術(shù)（HD）是目前最好的清除血液、腦脊液中毒肽的方法，其是將血液通過與正常成分血漿、血液進(jìn)行置換，將機(jī)體內(nèi)毒肽置換出機(jī)體血液，換上正常成分，再輸入機(jī)體，以此降低了體內(nèi)毒素濃度[8]。此方法能有效的清除白毒傘中所含的各種毒素，多次進(jìn)行置換后，毒素的清除效果優(yōu)良，毒素覆蓋比傳統(tǒng)的凈化方式要更廣。另外，新鮮血漿中富含因肝細(xì)胞損傷而導(dǎo)致不足的各種細(xì)胞因子和蛋白等，大量的補(bǔ)充將平衡體內(nèi)缺乏的生物活性物質(zhì)，可保護(hù)肝、腎功能，不使得病情進(jìn)一步惡化，對于治療后恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。

從本研究發(fā)現(xiàn)：對于患者進(jìn)行血漿置換，使得毒肽迅速排出了體外，第一能保障患者生命安全，第二能減弱毒肽對肝、腎等重要臟器的進(jìn)一步損傷[9-10]，第三，由于毒肽能穿透血腦屏障，所以對于腦神經(jīng)進(jìn)行傷害，該法能有效降低腦脊液中毒肽濃度，因此也是保護(hù)腦的良好方法。另外，目前研究認(rèn)為：血漿置換還可以大幅降低血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等，進(jìn)一步減弱了對肝細(xì)胞、腎細(xì)胞等其他細(xì)胞組織的損傷，更補(bǔ)充了各種細(xì)胞因子和免疫球蛋白等生物活性物質(zhì)，可以增強(qiáng)機(jī)體免疫、恢復(fù)體內(nèi)平衡，有利于機(jī)體的恢復(fù)。

總而言之，在中毒的搶救工作中，在缺乏特效解毒治療的情況下，血液凈化治療可以起到有效的支持治療作用。通過進(jìn)一步研究血漿置換治療急性白毒傘中毒的機(jī)制及白毒傘中毒性腦病的發(fā)病機(jī)制，期望為白毒傘等鵝膏毒蕈中毒制訂更加明確的治療方案，對于提高此類疾患的治愈率、降低病死率，具有十分重要的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]邢文斌，呂申. 5例白毒傘中毒的臨床分析[J]. 臨床肝膽病雜志，2008，24（1）：60-61.

[2]楊建偉. 血液灌流聯(lián)合血液濾過治療急性重癥白毒傘蕈中毒臨床分析[J]. 大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，7（8）：30-32.

[3]趙麗萍，余成敏. 白毒傘蕈中毒35例心電圖分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（5）：135-136.

[4]徐璐，包海鷹. α-鵝膏毒肽（α-AMA）的制備及其對肝癌細(xì)胞SMMC-7721和H22荷瘤小鼠的抑瘤作用研究[J]. 菌藥學(xué)報(bào)，2010，29（1）：138-142.

[5]邢文斌，劉麗娜，呂申. 白毒傘中毒的生化指標(biāo)特點(diǎn)[J]. 中國微生態(tài)學(xué)雜志，2010，22（12）：1125-1126.

[6]王泉莉. 白毒傘蕈中毒16例急救與臨床護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2008，14（21）：47-48.

[7]崔英林. 白毒傘蕈中毒4例臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（26）：336.

[8]蕭燕梅，楊江英，曹偉紅. 致命白毒傘毒蕈中毒早期血漿置換救治的臨床護(hù)理[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2009，20（10）：160.

[9]向冬梅，鄭曉航，蓋文元. 人工肝血漿置換治療重型肝炎的臨床療效[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2010，26（12）：886-887.

[10]陳國春，張鎖才. 中晚期重型乙型肝炎血漿置換與內(nèi)科治療臨床效果的比較[J]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2010，24（5）：370-371.

（收稿日期：2012-08-02）