陳曉琴 林俊 張如飛 黃兵 吳曦

摘 要：針刺治療慢性疲勞綜合征歷史悠久，但由于存在方法學缺陷，目前針刺針對該病的療效需進一步研究。本文簡述效力研究和效果研究的區(qū)別，根據(jù)效力研究設計的要求，簡述針刺治療該病臨床設計中要注意的幾點要素，以期待高質(zhì)量的研究設計和研究文獻來證明針刺治療該病的有效性。

關鍵詞：針刺；慢性疲勞綜合征；臨床隨機對照試驗；綜述

中圖分類號：R245

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）06-0063-04

慢性疲勞綜合征（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）是一組癥候群，其特征為不能解乏的睡眠，臥床休息也不能改善的嚴重疲勞。就病名而言，中醫(yī)文獻中沒有與CFS完全對應的病名，屬于中醫(yī)虛勞證的范疇。［1］

1 針刺治療CFS的優(yōu)勢

由于目前該病的病因病理及發(fā)病機制尚不清楚，目前沒有特異性的療法，針刺治療該病歷史悠久。中醫(yī)認為，CFS是一種多臟器、多系統(tǒng)功能失調(diào)的一種綜合征，其病機主要是五臟功能失調(diào)、氣血陰陽不足。病位涉及五臟，尤以肝、脾、腎為要。

隨著對本病認識的不斷深入，近代針灸治療 CFS 的臨床研究報道越來越多，均提示針灸治療CFS臨床療效突出，毒副作用少。常用的具體方法有毫針刺［2］、電針［3］、拔罐［4］、艾灸［5］、穴位注射［6］、穴位貼敷［7］等多種治療方法。針灸治療CFS的主要機理是通過針刺腧穴調(diào)節(jié)臟腑氣機、疏通經(jīng)絡，同時補益氣血。陳氏等［8］通過氣街理論指導針刺治療CFS，其結(jié)果顯示針灸可有效緩解CFS患者軀體疲勞及腦力疲勞。有研究認為針刺能通過調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律來改善CFS的臨床癥狀，如神闕穴位敷貼可促進睡眠剝奪后人體可的松晝夜節(jié)律紊亂的恢復［9］。實驗研究亦顯示針刺可促進倒相動物體溫、腦內(nèi)單胺遞質(zhì)節(jié)律的再同步［10~11］。

2 針刺治療CFS臨床研究設計

如前所述，盡管針灸治療CFS臨床應用廣泛，許多臨床研究也初步證明針灸治療CFS療效顯著。但這些報道都存在方法學的缺陷，因此本文將簡單介紹隨機對照試驗的幾個關鍵要素，以及在針刺治療CFS臨床研究中的運用。

21 根據(jù)研究目的，選擇試驗類型（效力研究、效果研究） 對效力研究和效果研究比較的討論主要集中在國外［12］。效力研究屬于解釋性研究，目的是證實針刺對某種疾病是否有效，是試驗環(huán)境在理想狀態(tài)下的一種研究，對照組的設計上常以假針刺或空白對照為主，在研究對象的選擇中具有嚴格的要求，對伴隨有其他疾病的志愿者嚴格禁止納入，盡量保證志愿者的良好依從性。由于效力研究在接近理想的環(huán)境下進行，經(jīng)過效力研究證明療效并不滿意的治療措施，實效性研究結(jié)果可能有效性更不如意。經(jīng)過效力效果研究屬于實效性研究，也即是實效性臨床試驗［12］，試驗目的是證實某一種針刺的治療效果，這種研究試驗環(huán)境是在真實的治療環(huán)境中進行，更適用于臨床應用。

由于針刺治療該病缺乏高質(zhì)量的文獻支持其有效性，因此目前設計高質(zhì)量的臨床試驗證明其有效性是亟待解決的問題。根據(jù)試驗目的，效力性研究更適合于針刺治療CFS有效性的研究。

22 臨床RCT研究的設計與實施 根據(jù)2010年新版CONSORT聲明中幾點要素分述如下［13］。

221 隨機方法的設計 當今公認的臨床治療性試驗的“金標準”是隨機對照試驗，在臨床研究各種方法中屬于一級設計方案［14］。嚴格的隨機方法是避免偏倚和保證組間基線具有可比性的基礎，也是應用統(tǒng)計方法進行資料分析的基礎。隨著循證醫(yī)學在我國的興起，國內(nèi)RCT試驗也呈逐年增多趨勢。針刺的臨床研究中，高質(zhì)量的科研設計受到了廣泛的重視和關注，李瑛等［15］采用多中心大樣本RCT試驗，對周圍性面癱進行了分期治療的研究。其中采用的完全隨機對照方法保證了針刺治療醫(yī)師無法提前知曉受試者的隨機方案，也同時保證了患者及評價者知曉隨機分組方案，做到了隨機方案的完全隱藏，提高了試驗結(jié)果的真實性和準確性。

222 對照組的選擇 RCT試驗的另一個核心原則是對照原則。對照原則是控制和消除非處理因素對試驗結(jié)果的影響，對照組是否設立以及是否合理直接影響結(jié)果的真實性，如有研究對研究課題相同的文獻進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)72篇文獻中52篇文獻是未設有或者未報到對照組，其有效率高達85%，而另外20篇設有或報道有對照組的文獻報道有效率僅為25%，由此可見，正確選擇對照組對研究結(jié)論可靠性必不可少［16］。

根據(jù)查閱針刺治療CFS臨床研究的文獻報道，目前針刺CFS對照組的選擇主要以不同的針刺療法和中成藥為主，王松梅等［17］在針刺研究CFS的研究中，將中藥湯劑作為對照組，結(jié)果證實針刺有效。由于目前治療CFS沒有特異性的療法，療效較滿意的是運動療法和認知行為療法，而這兩項在國內(nèi)很難實現(xiàn)。

針刺治療CFS對照組的設計取決于試驗的目的和試驗條件。根據(jù)效力研究的設計目的，對照組的選取以安慰針刺或空白對照為主。

而針灸的安慰對照方法，到目前為止沒有統(tǒng)一的定論。國外常用的有如下幾種：①鄰近假穴針刺對照法（sham acupunctur）［18］，此方法中假穴的選擇沒有統(tǒng)一標準，后經(jīng)證實這種以穴位為有效因素進行的研究得出的結(jié)論是針刺真穴和假穴的療效有60%接近，同時基礎研究也得出結(jié)論，在機體任何部位針刺，都會通過彌漫性傷害系統(tǒng)產(chǎn)生生理效應因此將此方法作為安慰對照并不理想；②假穴淺刺法，淺刺已經(jīng)刺入皮下，此方法無法控制淺刺可能出現(xiàn)的療效，因此對結(jié)果的真實性有一定的影響；③真穴假刺法，自1999年Streitberger［19］發(fā)表了一篇“安慰針具”的研究報告在國際性醫(yī)學雜志Lancet以來，引起廣泛關注及討論［20~21］。由于這種特制的針具從外形上看和真針針刺沒有區(qū)別，操作和針刺流程也和真針刺沒有區(qū)別，可以有進針、出針、行針、留針的程序。Streitberger假針進針時鈍性的針尖輕刺皮膚表面，使參與者有針刺入的感覺，卻又避免了針刺效應，此針具對曾經(jīng)有過針刺的患者，其可信度目前仍有爭論，但其對機體產(chǎn)生的反應很低，是目前針灸臨床研究中比較理想的安慰針灸對照方法，這是當前安慰針刺對照方法的主流。此假針具在外形上與真針具幾乎沒有差別，實現(xiàn)了僅產(chǎn)生安慰作用的目的，達到了較好的助盲效果。

223 研究對象的選擇 CFS研究結(jié)果可能受到很多因素的影響，因此在病人的篩選中應該具有嚴格的標準。如有研究將健康自愿者作為對照對CFS進行的研究中，對志愿者CFS對象的篩選步驟、未描述實驗室檢查情況及臨床訪談、精神障礙的甄別以及用藥情況的嚴格標準［22~25］。

CFS診斷標準經(jīng)歷了：1998年美國國家疾病控制中心（CDC）首次正式命名了慢性疲勞綜合征（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）［26］，并制定了相應的診斷標準，隨后1994年又對該病的診斷做了修訂［27］，2003年又對CFS診斷標準中尚不清楚的內(nèi)容進行了說明和補充［28］。研究對象的篩選必須嚴格按照診斷標準進行。因此在針刺治療CFS效力研究中，制定詳細的篩選步驟、明確的納入標準和嚴格的排除標準是篩選受試者重要環(huán)節(jié)。CFS常伴隨精神、情緒等癥狀，在針對這些伴隨癥狀時研究者應該進行嚴格的篩查，如選擇焦慮、抑郁自評量表對志愿者進行初篩，必要時咨詢精神科醫(yī)師。

224 盲法的實施 盲法是臨床試驗三個基本原則之一，主要目的是避免受試對象和研究者知曉分配組別和干預措施，從而避免主觀因素對結(jié)果的影響，由于針灸臨床研究的特殊性，很難實行雙盲法，因此在針刺治療CFS的效力研究中盡量實施單盲法，即受試者、評價者、統(tǒng)計者都不知道分組情況。整個研究過程中評價醫(yī)師只負責對患者進行治療前后的臨床評價工作，整個實施過程中不參與治療，最后再由不知道本試驗方案的統(tǒng)計專家進行課題所有數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析工作，這樣可以有效地避免試驗者和參與者的偏倚，從而保證結(jié)果的真實性。而目前針刺治療CFS臨床研究中，很少有報道實施盲法的，有報道［29］對針刺治療CFS的隨機對照試驗進行了分析，13篇RCT文獻中，未有一篇有報道盲法的實施，從而影響了結(jié)果的真實性。

針刺穴位及操作的規(guī)范化，在針刺治療CFS有效性的效力研究中，針刺治療方案的選擇尤其重要。穴位和針刺手法等應該制定嚴格的標準操作規(guī)程，試驗開始前對治療者進行統(tǒng)一培訓，且對治療者的資格有明確的規(guī)定。這樣有助于避免由于操作的混雜因素影響結(jié)果的真實性。

225 結(jié)局指標的選擇 目前針刺治療CFS的療效判斷標準不統(tǒng)一，主要是有效率作為療效判斷標準，熊家軒等［30］在電針治療CFS的臨床研究中選用中醫(yī)診斷療效評價標準作為結(jié)局指標。CFS綜合征是一組癥候群，由于目前其病因病理及發(fā)病機制尚不清楚，美國國家疾病與預防控制中心認為CFS目前的主要目的是減輕癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。針對CFS疲勞和睡眠障礙兩個最突出的癥狀，主要評估指標如下。

2251 疲勞程度評價 根據(jù)國內(nèi)外文獻，目前應用在CFS疲勞程度的量表主要有：疲勞嚴重程度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）［31］，個人強度目錄（Checklist Individual Strength，CIS）［32］，疲勞影響量表（Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS）［33］，疲勞評估量表（Fatigue Assessment Scale，F(xiàn)AS）［34］，Chalder疲勞量表（Chalder fatigue scale，CFS）［35］，多維疲勞量表（Multidimensional Fatigue Inventory（MFI）［36］等等。FSS是一個7分制的9項問題，此量表對疲勞程度的量化及其對日常生活和工作的影響是根據(jù)總分高低來評估的，重點在于評估疲勞的行為后果，對疲勞以及疲勞的程度靈敏度較高，該量表內(nèi)容簡單易于臨床操作；CIS更側(cè)重于評估疲勞對CFS患者認知功能的影響，其內(nèi)部一致性在后來的研究中得以證實；Chalder疲勞量表用于測定疲勞強度，并將精神疲勞從軀體疲勞中區(qū)分出來。FIS包含的40個小項目中，社會狀態(tài)評估占20個小項目，側(cè)重于評估疲勞對社會功能的影響，該量表雖然其問題較簡單，但所含項目多，填表所需花費時間較長。FAS量表是從WHOQOL、CIS、FS三個量表中選出相應條目而構(gòu)成的一個評估疲勞程度的量表，目前運用該量表的研究中，得出疲勞和抑郁有一定關系，但兩者區(qū)別頗大，適用于疲勞和抑郁的相關性研究。MFI包含5個部分，20個條目，從多個維度對疲勞程度進行全面評估，該量表操作簡單，條目清晰，不易混淆，可用于整體評估。

2252 睡眠評估 睡眠障礙作為慢性疲勞綜合征的突出癥狀之一，越來越受到廣泛的關注，目前對睡眠的評估主要集中在睡眠的主客觀評估、兩者的相關性，以及睡眠與疲勞這兩大主癥的關系方面，Neu D等［37］將CFS患者和健康對照組進行了客觀睡眠評估和睡眠、疲勞的主觀評估，但發(fā)現(xiàn)客觀評估指標兩組沒有統(tǒng)計學差異，主觀評估指標發(fā)現(xiàn)CFS患者白天嗜睡兩組具有顯著性差異，且和疲勞程度成正相關。

2253 其它 CFS作為一種慢性疾病，雖然在短時間內(nèi)不會影響患者生命，但直接影響患者的社會和生活功能，因此在臨床研究中應予選用相應的生活質(zhì)量量表作為觀察指標，如諸毅暉等［31］在針刺治療CFS的研究中，運用了SF-36，觀察針刺治療CFS的療效。

CFS作為一組癥候群，在療效指標的選擇上，推薦使用量表進行評估。選用多個量表聯(lián)合使用，觀察針刺針對CFS不同癥狀的有效性以及了解其相關性具有重要意義。

3 討論

從以上分析可知，針刺治療CFS的臨床研究質(zhì)量在逐步提高，然而由于諸多原因?qū)е箩槾讨委熢摬〉寞熜吹玫娇隙ǖ慕Y(jié)果，尤其是發(fā)表針刺治療該病的研究文獻集中在國內(nèi)，使得針刺治療該病的療效難以走向國際。因此，在以后針刺治療該病的臨床研究中，根據(jù)效力研究的特點，嚴格遵循偱證醫(yī)學原則，選用嚴謹?shù)碾S機方法、合理地設立對照組、制定切實可行的研究對象篩選流程、規(guī)范使用標準的針刺操作方案、盡量采用單盲法，根據(jù)研究目的選擇合適的結(jié)局指標是未來針刺治療該病的主要方向，發(fā)表高質(zhì)量的外文文獻來證明針刺治療該病的有效性。

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（收稿日期：2012-04-16）△通訊作者：張俐（1962~），女，副主任醫(yī)師，研究生導師，主要從事心腦血管疾病的研究。