王化猛 朱勤 莊捷 康素真

關(guān)鍵詞：脂肪肝；化痰法；祛瘀法；臨證經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R5755

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1007-2349（2012）06-0026-02

脂肪肝是由于飲酒、營養(yǎng)失調(diào)、肝細(xì)胞中毒損傷、代謝及內(nèi)分泌障礙等多種原因引起的肝臟脂肪代謝障礙。中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無脂肪肝之記載，究其臨床表現(xiàn)，可歸屬“脅痛”、“積聚”、“肝痞”范疇。隨著人們生活水平的提高，飲酒過度以及膏粱厚味的攝入，脂肪肝的發(fā)病率日漸增多。筆者在脂肪肝治療中結(jié)合康素真主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)，施以化痰、祛瘀法，臨床療效較好，今略述體會如下，就教于同道。

1 脂肪肝運(yùn)用化痰、祛瘀法的理論依據(jù)

血與津液的運(yùn)行，賴氣之推動，如氣滯則津液停運(yùn)成為痰飲，血滯不運(yùn)成為瘀血，內(nèi)致臟腑筋骨，外達(dá)肌膚皮毛，無不如此。痰瘀、痰飲和瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，且彼此間互相轉(zhuǎn)化，痰凝可致血瘀，瘀血也可轉(zhuǎn)化為痰阻。脂肪肝大多存在程度不同的高脂血癥，由于飲食膏粱厚味或長期嗜酒無度，而導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失職，痰濕凝聚，阻塞氣機(jī)，肝失條達(dá)，氣血郁滯，脈絡(luò)壅塞，痰濕與氣血相搏結(jié)而成血中“伏痰”，日久郁聚于肝臟，肝失調(diào)達(dá)，疏泄無力，致肝內(nèi)脂類聚積終成脂肪肝。其病位在肝脾，在病機(jī)上強(qiáng)調(diào)痰濕內(nèi)阻，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)既形成痰濁而為病邪，又增加血液黏稠度而致血瘀，致體內(nèi)代謝產(chǎn)物不易排瀉而郁積，故痰瘀乃脂肪肝的主要病理因素，痰滯、血瘀乃脂肪肝的主要病機(jī)。

從血脂、血糖、血液流變學(xué)等方面對脂肪肝進(jìn)行研究的結(jié)果，其血清膽固醇、甘油三酯（TG）、血糖常常高于正常，其全血黏度、血漿比黏度、壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原較正常對照組顯著升高，提示脂肪肝時(shí)血液流變學(xué)及血液成分發(fā)生變化而使血液的黏稠度增高，血流緩慢，從而對血液循環(huán)和組織灌注有直接影響，可使病變的肝組織進(jìn)一步缺血，加重原有的肝區(qū)病變；從病理上本病存在著肝內(nèi)脂類聚積，肝纖維化等病癥；從臨床觀察脂肪肝患者，出現(xiàn)脅脹痛、胃脘痞滿、舌質(zhì)瘀暗、肝腫大，相關(guān)生化檢查之升高，血流緩慢，肝內(nèi)近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊等，都存在著程度不同的痰凝血瘀癥，痰瘀可貫穿于脂肪肝的全過程，因此應(yīng)用化痰、祛瘀法治療脂肪肝具有客觀的理論依據(jù)。

2 脂肪肝的診斷和中醫(yī)辨治綱領(lǐng)

脂肪肝的病理分級是以脂肪占有肝濕重多少來判定。肝內(nèi)脂肪含量達(dá)到肝濕重10％時(shí)，稱為輕度脂肪肝；達(dá)10%～25％者，為中度脂肪肝；達(dá)到25％～50％者，為重度脂肝。但是臨床上明確病理分級是相當(dāng)困難的，而是以肝臟B超檢查為主，結(jié)合臨床癥狀，作為分級依據(jù)。①輕度脂肪肝：B超表現(xiàn)為近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)仍可見。自覺癥狀不明顯，肝功能基本正常。②中度脂肪肝：B超表現(xiàn)為前場回聲增強(qiáng)，后場回聲衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊。自覺肝區(qū)不適，食欲不振，肝功能輕度異常。③重度脂肪肝：B超表現(xiàn)為近場回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲明顯衰減，肝管狀結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)。自覺肝區(qū)疼痛、腹脹悶滿，或見黃疸、蜘蛛痣。肝功能檢查中或重度異常。

中醫(yī)診治脂肪肝時(shí)，筆者不論病情輕重，不論病程長短，臨證總以痰凝血瘀證為綱，刪繁就簡，辨證或兼有脾虛，或兼有肝郁，或兼有陽虛，或兼有陰虛，確乎綱舉目張，臨床得心應(yīng)手?；?、祛瘀法是針對脂肪肝的痰濁血瘀的病理變化而設(shè)，一是緩解臨床癥狀，尤其是脂肪肝所致的肝區(qū)不適，腹脹等癥狀；其次是改善痰凝血瘀，有效地消濁降脂；三是延緩或防止肝病進(jìn)展，繼發(fā)肝硬化的發(fā)生。總之，化痰、祛瘀法可有效地防治高脂血癥、肝硬化等疾病的發(fā)生和發(fā)展。

3 脂肪肝運(yùn)用化痰、祛瘀法的主方組成特點(diǎn)

脂肪肝辨證以痰凝血瘀證為總綱，化痰、祛瘀法則是其重要治療法則。主方由祛濕化痰之劑和活血化瘀藥物兩大部分組成。祛濕化痰針對痰濁之劑而設(shè)，常取導(dǎo)痰湯加白芥子、絞股藍(lán)、澤瀉、決明子等藥物，具有祛痰利濕之功，與脂肪肝見有肝郁脾虛之癥者甚為合拍，常用于形體肥胖并有脂肪肝的患者。活血化瘀則為瘀血所用，方取失笑散加生山楂、丹參、虎杖、水蛭等，具有活血行氣，化瘀散結(jié)之功，2組藥物為伍，痰瘀同治，通過祛瘀而痰亦消，治痰瘀亦化，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，使脂肪肝治療一舉收工。有脾虛征象者，加參苓白術(shù)散；有肝郁者，佐柴胡疏肝散；有陽虛征象者，合濟(jì)川煎；伴陰虛征象者，加一貫煎。此法者，痰瘀互結(jié)，合并陰虛，其痰瘀為外邪，而陰虛為內(nèi)傷，故化痰祛瘀佐滋陰法，一為祛邪，一為扶正，實(shí)非矛盾，不可混亂。

4 化痰、祛瘀法在治療脂肪肝中的靈活運(yùn)用

在運(yùn)用化痰、祛瘀治療脂肪肝時(shí)或陰虛、陽虛，或肝郁、脾虛，遵循辨證論治原則，是必須的，但是酌加理氣藥也是必須的。根據(jù)本病特點(diǎn)，治痰治瘀當(dāng)以治氣為先，因氣順痰易消，氣行血亦活，從而達(dá)到痰消瘀散之目的。如方中白芥子，行氣散結(jié)，可治皮里膜外之痰，即所謂“氣行則痰消”之意。脂肪肝起病緩慢、隱匿，病程漫長。在臨床中，根據(jù)患者癥狀輕、療程長的特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，選擇療效確切、針對性強(qiáng)的中藥，將藥物做成丸散劑或膏方，既便于服用，又容易掌握。

臨床治療上應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合來選擇藥物。辨證基礎(chǔ)上根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果選加針對性強(qiáng)、療效確切的藥物，當(dāng)會事半功倍。如現(xiàn)代藥理認(rèn)為，決明子可降低血清膽固醇，預(yù)防動脈粥樣硬化；丹參能抑制肝纖維組織增生，促進(jìn)已形成的肝內(nèi)膠原纖維的降解和重吸收，有降酶保肝，可促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，降低甘油三酯之功效；虎杖具有降脂，改善肝功能損傷，促進(jìn)脂質(zhì)代謝作用；澤瀉可抑制外源性甘油三酯和膽固醇的吸收，影響內(nèi)源性膽固醇的代謝及抑制內(nèi)源性甘油三酯肝內(nèi)的合成，通過影響與膽固醇代謝有關(guān)的酶及抑制肝內(nèi)甘油三酯的合成等作用而抗脂肪肝；生山楂有降低血脂，并能使高膽固醇血癥大鼠血清卵磷脂膽固醇酯酰轉(zhuǎn)移酶活性提高的作用。

5 典型病例

袁某，男，38歲，個體戶。因肝區(qū)不適6個月初診。否認(rèn)肝病家族史，無糖尿病病史。患者食欲可，飲酒量較少，每周少于1兩；常覺疲乏、腹脹、肝區(qū)隱痛不適；血壓正常，體重82 kg，身高168 cm，舌質(zhì)淡紫，舌體胖，邊有齒痕，舌苔白膩，脈濡緩。ALT 103 U/L，γ-GT315 U/L，TG 528 mmol/L，空腹血糖633 mmol/L；抗-HCV陰性，HBsAg陰性。B超提示：肝脾不大，脂肪肝（重度）。中醫(yī)診斷：痰凝血瘀兼脾虛證（非酒精性脂肪肝）。膏粱厚味，脂醇充溢，形豐體胖，腸肥腦滿，濕濁瘀阻中州，脾失健運(yùn)，胃失和降。法當(dāng)祛濕化痰，活血化瘀，佐以健脾。處方：白芥子30 g，半夏、茯苓、絞股蘭、澤瀉、決明子、丹參、虎杖各15 g，炒蒲黃（包）、炒扁豆、生山楂各20 g，五靈脂、膽南星、枳實(shí)、橘紅、黨參各10 g，甘草6 g，水蛭5 g（沖）。30劑。每日1劑，分2次，水煎服。西藥予以東寶甘泰片治療。此外，囑患者參加輕度有氧運(yùn)動，注意調(diào)節(jié)飲食譜，改變飲食習(xí)慣，控制熱量攝入，特別注意蛋白質(zhì)、蔬菜攝入，進(jìn)低脂、低鹽飲食。二診：服藥30天，體力增加，肝區(qū)不適好轉(zhuǎn)，腹脹仍存，血壓正常，體重下降3 kg，查肝功能ALT 62 U/L，γ-GT 204 U/L，TG 188 mmol/L，空腹血糖506 mmol/L。上方去黨參、五靈脂、虎杖。再進(jìn)30劑。三診：治療60天，腹脹也消，血壓穩(wěn)，體重再下降37 kg，舌質(zhì)暗，舌苔薄白，舌邊齒痕減少，脈小滑。ALT 42 U/L，γ-GT 91 U/L，TG 145 mmol/L，空腹血糖534 mmol/L。上方調(diào)整為：白芥子30 g，半夏、茯苓、絞股蘭、丹參、虎杖各15 g，炒蒲黃（包）、生山楂各20 g，甘草6 g，水蛭5 g（沖）。30劑。四診：服藥90天，臨床諸癥消失；肝功能、血脂正常范圍；復(fù)查B超回聲均勻，血管走向清晰，脂肪肝消失。

囑患者堅(jiān)持運(yùn)動，調(diào)節(jié)飲食。以上藥制丸，圖緩為之。

（收稿日期：2012-03-12）