黃東

［摘要］ 公立醫(yī)院成本控制一直是醫(yī)院管理者的重要研究課題。本文通過對2000-2010年西安市兒童醫(yī)院醫(yī)療成本占醫(yī)療收入比例變化進行比對分析，研究不斷增高醫(yī)療成本內(nèi)容及原因；通過采用預算控制、成本核算、項目管理等方法降低醫(yī)療成本；通過人事分配制度改革控制人力成本增長速度，最終達到醫(yī)療收支平衡目標。

［關鍵詞］ 成本控制；方法；實踐；西安市兒童醫(yī)院

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 07. 012

［中圖分類號］R197.32［文獻標識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2012）07- 0024- 03

“嚴格預算和收支管理，加強成本核算和控制”是我國在新醫(yī)改政策中對公立醫(yī)院所提出的要求［１］。通過調(diào)查研究，西安市兒童醫(yī)院自２００８年開始探索和研究“預算管理、成本控制”方法，經(jīng)過兩年實踐取得比較理想的效果。

1 方法

按照“尊重歷史、合理增長、以收定支、項目管理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、確保發(fā)展”的思路和原則，統(tǒng)計各項服務數(shù)量和收入預算指標，然后確定成本占收入的比例，提出了“預算管理、成本核算、比例控制”的成本管理方案［２］。新醫(yī)改方案①將“逐步改革或取消藥品加成政策、推進醫(yī)藥分開”，藥品收入將不再給醫(yī)院帶來成本補償［３］。因此，醫(yī)院的核算方法和成本比例，均根據(jù)醫(yī)療收入和醫(yī)療支出提出，而藥品收支則獨立核算，其成本不在控制范圍內(nèi)。

１．１ 成本變化

根據(jù)對２０００年以來各項醫(yī)療成本占醫(yī)療收入比例變化進行分析，了解成本變化規(guī)律以找到控制點。從圖１可看出，２０００-２００４年間，西安市兒童醫(yī)院醫(yī)療支出占醫(yī)療收入比例低于１００％，僅靠醫(yī)療收入就可滿足所有醫(yī)療支出，且還有一定盈余。從２００５年開始，醫(yī)療支出超過醫(yī)療收入，且逐年遞增，２００８年的醫(yī)療支出、收入比例高達１１６％。

醫(yī)院人力成本增高是醫(yī)療成本增高的主要推力之一，從２０００年的２０．８７％上升到２００８年的４３．７９％。公立醫(yī)院現(xiàn)行體制是主要原因，除了在職員工經(jīng)費每年遞增外，離退休人員退休金增加也是人力成本增加的重要部分。因此，人力成本既是成本控制的重點，又是成本控制的難點。

從圖２不難看出，在醫(yī)療成本增長的主要內(nèi)容中，其水電費支出比例比較恒定，而衛(wèi)生材料②增長明顯。各項提留也是醫(yī)療成本的重要內(nèi)容，但是該項成本受醫(yī)院總資產(chǎn)的影響，提留部分③是非消耗性支出，不作為成本控制內(nèi)容。醫(yī)療成本逐年增加，其主要原因如下：第一，人力成本增加，即個人收入、各種保險支出、培訓費用等都在逐年遞增；第二，一次性材料、用品費用增加，過去可重復使用的手套、輸液器、紗布等現(xiàn)在要求一次性使用；第三，管理成本增加，如感控④、醫(yī)療安全管理、信息化建設等；第四，各種材料、試劑等漲價；第五，大型設備檢查降價，而設備消耗品、維修費用沒有降，有的還在上漲，提高了成本比例。

１．２ 控制方法

科室成本核算和比例控制。醫(yī)院收益性科室是成本支出的主要單元，其成本控制是整個醫(yī)院成本控制的基礎。運用預算管理、成本核算、比例控制手段對每一個核算科室進行成本管理。具體做法是將每個科室上一年度每一個月的業(yè)務支出比例、人力成本支出比例算出來，作為新一年度該月的支出控制比例。比如普通外科２００９年４月業(yè)務支出、人力成本支出占該月科室收入的比例分別為１７．９７％和２５．４６％，而２０１０年４月普外科這兩項支出就不能超過這兩個比例。比例不超過并不代表支出的具體數(shù)額也不增加，比例是建立在收入的基礎上的，如果該科室的收入增加，那么支出比例將會維持不變，支出的具體數(shù)額也同樣增加。因此，“控制比例”的內(nèi)涵被重新定義了。人力成本支出的比例一般不容易降低，主要原因是科室業(yè)務收入增加后員工往往希望個人收入也按比例增加，這就要發(fā)揮預算管理的作用。年初就要預算出個人收入的增長幅度。兒童醫(yī)院２０１０年預算職工個人績效工資增長幅度為１０％～１５％，根據(jù)上一年科室績效工資在全院的水平來確定，如果上一年度高于平均水平，則增長控制在１０％左右；若低于平均水平，則增長控制在１５％以內(nèi)。業(yè)務支出通過具體項目的管理來降低，對所有降下來的支出比例，年底計算出具體金額，按３０％比例提取用于獎勵，不計入績效工資總額內(nèi)。

表１是西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科２０１０年４月的核算情況。該科室工作量、業(yè)務收入明顯增加，業(yè)務支出減少，因此這項支出的比例自然下降。人員支出數(shù)額雖然增加，但是在預算管理控制下，增長幅度低于科室業(yè)務收入增長幅度，結(jié)果就是支出占收入的比例下降，效率提高，成本下降。

人力成本控制是成本控制的重點和難點，人員培訓費用、各種保險的交納每年都在增加。因此控制的目標是人力成本比例盡可能不增長或增長速度減緩?？刂迫肆Τ杀颈壤母痉椒ň褪翘岣咝?，增加人均服務量和業(yè)務收入水平。醫(yī)院應采取的主要措施是通過分配制度改革、建立崗位工資和績效工資體系來提高效率，也符合國家新醫(yī)改方案的要求［１－４］。具體內(nèi)容包括：①崗位工資。根據(jù)管理醫(yī)生、護士、醫(yī)技等崗位特點設立不同的崗位工資，占個人總收入的３０％～４０％，崗位工資由基礎工資、工齡工資和職稱工資3部分構(gòu)成。②績效工資。績效工資占個人收入的６０％～７０％，不同崗位績效工資總量、考核辦法不同，但是個人績效工資的多少與科室業(yè)績和個人業(yè)績相關，考核科室業(yè)績的主要指標為服務數(shù)量、質(zhì)量和成本核算，考核個人業(yè)績的主要指標是工作數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量和業(yè)務收入等。醫(yī)院從２００８年開始實行崗位工資和績效工資制，２００９年、２０１０年人員增長幅度遠遠低于服務量和醫(yī)療收入增長幅度，見表２。

改變用工制度也是降低人力成本的有效途徑。公立醫(yī)院人員工資福利受國家工資體系制約，通過改變用工制度可以降低部分人力成本。實行后勤服務社會化，物業(yè)人員成本較低。醫(yī)院工作人員實行分類管理，業(yè)務管理類人員為醫(yī)院主要人員，其成本高；支持保障類人員包括掛號收費人員、救護車司機等，采取與社會基本接軌的工資體系，部分新進人員由勞務公司派遣，成本明顯降低。

項目管理。醫(yī)療成本另一個主要方面是衛(wèi)生材料，含低值易耗品和檢驗試劑在內(nèi)，這項成本管理按項目從兩個層面來進行控制。①嚴控采購價格：同類產(chǎn)品盡可能集中競價采購，降低價格。還可在購買設備時與耗材、試劑捆綁，利用購買設備機會簽訂長期耗材或試劑的供應合同，這樣操作可以獲得比較經(jīng)濟的價格。此外還可通過醫(yī)院“市場”來換取成本。比如放射科膠片市場⑤，在選擇供應商時，除了價格因素還須保證激光相機正常運行，由供應商負責機器維修成本；檢驗科試劑供應商還要保證所供應試劑機器維修費用。②使用科室控制：對耗材使用“大戶”，如檢驗科、手術室、放射科等科室實行重點管理和監(jiān)控，除采取降低成本給予獎勵等措施外，主要方法是研究各項材料領用數(shù)量與實際使用數(shù)量之間變化關系，找出規(guī)律進行管理和控制。如放射科膠片領用量與實際使用量要根據(jù)財務科收費統(tǒng)計差額控制在３％以內(nèi)。

非收益性科室成本控制。大多數(shù)醫(yī)院對收益性科室進行成本管理，忽略對機關職能科室等非收益性科室成本管理。這些科室成本雖然占醫(yī)院總成本比例很低，但這些科室主要從事管理工作，對其進行成本控制有利于建立成本觀念。方法是以上一年度科室實際成本為依據(jù)，包括辦公費用、辦公資產(chǎn)折舊、人力成本以及經(jīng)營性支出，新的年度要求除經(jīng)營性支出可以有一定比例增長外（但不能超過醫(yī)院業(yè)務收入增長比例），其他成本支出要求保持零增長，否則工作人員績效工資增加將受影響。這一項成本在２０１０年下降了５％。

2 成效

２００９年醫(yī)療成本比例從２００８年最高峰１１６．２６％降到１０４．４８％，２０１０年繼續(xù)下降到１０１．１６％，見圖１。其中商品和服務支出比例由２００７年最高峰４３．８９％降到２０１０年的３２．４０％，尤其是衛(wèi)生材料從最高的２３．６８％降到１３．５６％。人力成本比例繼續(xù)上升到４４．２７％，與醫(yī)院近幾年快速發(fā)展、員工收入快速提高、實行人才儲備戰(zhàn)略等有關，但上升的速度放緩。如果保持這種管理態(tài)勢，成本比例有望降到１００％以內(nèi)，真正達到醫(yī)療收支平衡。

3結(jié)論

公立醫(yī)院預算管理、成本核算的目的在于，除了努力達到醫(yī)院財務收支平衡要求外還要掌握醫(yī)院經(jīng)濟運行規(guī)律、控制運行成本，為政府補償提供依據(jù)［５］。國家新的醫(yī)改方案將改革公立醫(yī)院補償機制作為重要內(nèi)容。首先明確公立醫(yī)院需要多少補償，取消藥品加成后醫(yī)院運行成本有多少、虧損有多少，要準確地回答這些問題就需要科學的預算管理和成本核算。

全成本核算是公立醫(yī)院經(jīng)濟管理模式，只有全成本核算才能準確掌握公立醫(yī)院實際經(jīng)營狀況。但是許多醫(yī)院對收益性科室也采取全成本核算模式，結(jié)果一些工作量大、責任重、公益性強、收支結(jié)余少的科室，其員工績效工資卻不高，有些科室收入高，工作量不一定大，收支結(jié)余多，員工績效工資反而高；我們認為全成本核算應該是在醫(yī)院層面，不宜套用到核算科室。對科室應該根據(jù)專業(yè)特點進行成本核算，有些科室成本分攤要高于全成本，有些科室成本分攤要低于全成本，有些甚至要給予成本補貼。

預算管理、成本核算、降低成本的經(jīng)濟管理辦法需要醫(yī)院體制、機制的支持，通過改革人事分配制度、經(jīng)濟運行機制，建立既適應市場經(jīng)濟規(guī)律又符合公益準則的經(jīng)濟管理模式，才能起到提高效率、降低成本的作用，最終達到降低或控制醫(yī)療費用目的。

主要參考文獻

［１］趙衛(wèi)群，俞方． 建立高效良性的預算管理體系以促進醫(yī)院發(fā)展［Ｊ］． 中華醫(yī)院管理雜志，２００２，１８（５）：２９２－２９３．

［２］中共中央，國務院． 關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)［２００９］６號）［Ｚ］． ２００９．

［３］陳亞光，張英英． 國有醫(yī)院薪酬改革與實踐［Ｍ］． 北京：科學技術文獻出版社，２００６．

［４］財政部，衛(wèi)生部． 醫(yī)院財務制度［Ｓ］．１９９８．