胡廣偉 廖天安 王鴻 邱勛永

[摘要]目的：評價靜脈留置針在深部游離組織瓣移植中監(jiān)測血供的臨床應用價值。方法：應用腓骨肌(皮)瓣、髂骨肌骨瓣、前臂皮瓣等游離移植修復組織缺損的病例共26例，年齡22～70歲，在深部游離組織瓣靜脈遠心端留置靜脈針，術后通過靜脈留置針輸注低分子右旋糖酐，20ml／h，持續(xù)7天，并給予罌粟堿30mg肌肉注射，1次／8h，抗凝及擴血管處理。結(jié)果：7天內(nèi)觀測25例靜脈留置針滴注通暢，有1例患者在術后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈留置針滴速變慢，給予灌注稀釋肝素生理鹽水后阻力恢復正常。26例深部組織瓣全部存活，未出現(xiàn)血管危象。結(jié)論：靜脈留置針在深部游離組織瓣移植應用能持續(xù)監(jiān)測組織瓣血管通暢狀況，有效預防靜脈血栓形成，提高組織瓣的成活率。

[關鍵詞]靜脈留置針；游離組織瓣；血管危象

[中圖分類號]R782

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-6455(2012)07-1151-02

近年來，游離組織瓣移植已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣和肌皮瓣，成為頜面部各種良、惡性病變切除術后軟組織、骨組織缺損修復與重建的常規(guī)和可靠選擇，臨床上已經(jīng)廣泛應用。雖然頜面部游離瓣移植的臨床成功率已經(jīng)從20世紀70年代的70％～80％上升到目前的90％以上，但仍有3％～5％的失敗率，深部移植的組織瓣失敗率更高。因此，對于深部組織瓣移植術后血供狀態(tài)的早期監(jiān)測顯得尤為重要。為盡可能早期監(jiān)測深部游離組織瓣血供情況并預防血管危象的發(fā)生，筆者借鑒前人的經(jīng)驗和教訓，采取了一些改進措施，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：自2006年6月～2011年2月海南省人民醫(yī)院口腔頜面外科收治的因腫瘤或其它病變行下頜骨區(qū)段性切除病例及舌后份、口咽部惡性腫瘤侵犯根治后需行游離組織瓣修復軟組織的缺損病例26例(男18例，女8例)，年齡22～70歲，平均51.5歲，其中造釉細胞瘤6例，大型角化囊腫3例，頜骨中央性癌2例，牙齦癌7例，頜骨放射性骨壞死2例，下頜骨骨肉瘤1例，舌癌(舌后份)4例，口咽癌l例。采用游離腓骨肌(皮)瓣、髂骨肌骨瓣修復下頜骨(軟組織)缺損20例，游離前臂皮瓣修復深部軟組織缺損6例。所有患者均排除全身系統(tǒng)性疾病，如嚴重糖尿病，重度高血壓，嚴重動脈粥樣硬化等，能耐受全麻手術。

1.2手術方法

1.2.1手術前準備：術前患者行3大常規(guī)、生化、胸片、心電圖等常規(guī)檢查，拍攝曲面體層片、下頜骨正側(cè)位片及CT等檢查。采用超聲多普勒了解皮瓣動靜脈血管血流、內(nèi)徑等，標記動靜脈各穿支走行。

1.2.2手術預留血管：常規(guī)惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃及擴大根治術，其他病變按患病范圍常規(guī)切除下頜骨病變，保留好頸外靜脈或面前后靜脈，頜外動脈及甲狀腺上動脈，如患側(cè)血管不適宜吻合，則采用健側(cè)頸部血管吻合。

1.2.3游離組織瓣的預備：常規(guī)采用一側(cè)組織瓣修復，按照腫瘤切除后軟硬組織缺損范圍設計游離骨肌(皮)瓣或游離前臂皮瓣形態(tài)及大小，在制作游離組織瓣切斷結(jié)扎回流靜脈遠心端時，在靜脈遠心端安置留置針(如圖1)，并使用0號縫線將其結(jié)扎固定于血管壁上，以免牽拉松動而脫落，待組織瓣完全切取下后可向留置針內(nèi)推注稀釋肝素生理鹽水保持回流通暢性。

1.2.4術區(qū)處理：采用9-0血管縫線在顯微鏡下吻合血管，動脈縫合8～10針，靜脈縫合8～12針，將設計好的游離組織瓣修復術后缺損區(qū)，關閉創(chuàng)面，最后將實驗組中的靜脈留置針由深部引出，縫合固定于皮膚或粘膜外(如圖2)，并灌注稀釋肝素生理鹽水，根據(jù)壓力判斷靜脈回流的通暢性。

1.2.5術后處理：使用輸液泵自靜脈留置針局部滴注低分子右旋糖酐20ml／h，持續(xù)7天，給予罌粟堿30mg肌肉注射，08h，3天后逐漸減量，使用抗生素預防感染5～7天。用3％過氧化氫溶液與生理鹽水交替沖洗口腔粘膜，保持口腔衛(wèi)生。

1.2.6監(jiān)測評價：密切監(jiān)測靜脈留置針低分子右旋糖酐滴注速度及通暢情況，觀察過程中保持靜脈留置針軟管物理性順暢，避免彎曲打折。在正常滴注壓力及無機械外阻力下，一旦發(fā)現(xiàn)滴注速度變緩慢，立即給予稀釋肝素鈉生理鹽水推注疏通，20min內(nèi)如復通可繼續(xù)觀察，如不通或推注壓力過大，考慮可能發(fā)生了血管危象，及時手術探查。

2結(jié)果

術后觀察25例患者靜脈留置針低分子右旋糖酐滴注7天，通暢、均勻，有1例患者在術后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈留置針滴速變慢，推注時壓力大，反復給予灌注稀釋肝素生理鹽水后，靜脈留置針滴速及阻力恢復正常。1周后經(jīng)同位素掃描結(jié)果為20例患者下頜骨移植骨塊核素均勻濃聚，提示移植骨存活。

3討論

隨著顯微外科技術的發(fā)展，應用吻合血管的游離組織瓣移植手術一期修復頜面部各種良、惡性病變切除術后軟組織、骨組織缺損越來越有利于患者功能的恢復。目前利用前臂皮瓣、腓骨肌(皮)瓣、髂骨肌骨瓣等修復術后缺損取得滿意效果。據(jù)統(tǒng)計國內(nèi)目前頭頸部各類游離組織瓣移植的臨床成功率在90％以上，但仍有3％～5％的失敗率，深部移植的組織瓣失敗率更高。失敗的主要原因是由于靜脈血栓栓塞血管吻合口，使移植組織瓣壞死。目前，游離組織瓣移植后血供的監(jiān)測仍然采用常規(guī)的臨床觀察，包括皮瓣的溫度、顏色、質(zhì)地、皮紋、腫脹程度和毛細血管反應，這些均難以早期發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生。同時，對于頭頸部深在包埋的游離組織瓣，由于術后嚴密的包裹和固定，臨床觀察無法判斷游離組織瓣的血供情況。由于缺乏直觀可靠的血供監(jiān)測方法，其成活與否更難于判斷估計。應用超聲多普勒血流監(jiān)測儀、激光多普勒血流監(jiān)測儀、氫離子清除技術等監(jiān)測移植組織瓣的血流狀態(tài)，不僅儀器裝配復雜，價格昂貴，而且技術要求也較高，難于連續(xù)、無創(chuàng)地監(jiān)測。近年來不少學者根據(jù)其皮膚分支動脈的解剖特點設計與深部游離移植組織瓣血供同源的體表小皮瓣，用以修復軟組織缺損，或用作觀察深部游離移植組織瓣的血液循環(huán)的“窗口”，雖不失為一項簡單有效的方法，但是否會出現(xiàn)皮膚血液循環(huán)障礙而深部組織瓣血運良好的情況，尚待進一步研究。因此，臨床上有必要建立一種監(jiān)測方法，來客觀的反映深部游離組織瓣吻合血管的通暢情況，早期監(jiān)測血管危象的發(fā)生。本法通過觀察位于皮膚或粘膜外靜脈留置針的滴速及阻力狀態(tài)來了解術后吻合血管血流的通暢性，能夠準確、有效的反應組織瓣血供狀態(tài)。對于頭頸部深在包埋的游離組織瓣，能持續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測組織瓣血管通暢狀況，客觀而直接的反映吻合血管的通暢情況，辦法簡單可靠。另外，術后一旦發(fā)現(xiàn)靜脈留置針滴注速度變緩慢，阻力增大，在排除外在機械外阻力(如留置針連接的軟管打折或留置針頭打折、彎曲等)后，立即給予稀釋肝素鈉生理鹽水推注疏通，這樣既提高了移植組織瓣靜脈吻合口局部抗凝藥物濃度，還不會產(chǎn)生全身用藥不良反應，短時間內(nèi)復通則有效預防了血管危象的發(fā)生，如不通或推注壓力過人，及時手術探查，這樣也能為深部游離組織瓣發(fā)生血管危象時早期探查爭取寶貴的時間。本文有1例患者在術后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈留置針滴速變慢，推注時壓力變大，提示血管危象發(fā)生的早期跡象。筆者通過連接于吻合靜脈遠心端的靜脈留置針反復給予灌注稀釋肝素生理鹽水后，靜脈留置針滴速及阻力恢復正常，表明吻合靜脈重新通暢，有效預防了血管危緣的發(fā)生。對一些血管質(zhì)量差，如動脈粥樣硬化、糖尿病或放療后的患者，也可能提高組織瓣移植的成功率。綜上所述，通過深部游離組織瓣靜脈遠心端留置靜脈針，能持續(xù)監(jiān)測深部組織瓣血管通暢狀況，客觀的反映吻合血管的血液流通情況，還能預防血管危象的早期發(fā)生。該操作在手術當中完成，簡單實用，值得臨床推廣。