趙薇 綜述 吳舜 審校

根分叉形態(tài)通常出現(xiàn)在上頜磨牙、下頜磨牙和上頜雙尖牙，也可出現(xiàn)在多根牙的前牙、尖牙和下頜前磨牙中。根分叉病變是指牙周炎的病變波及多根牙的根分叉區(qū)，在該處出現(xiàn)牙周袋、附著喪失和牙槽骨破壞，可繼發(fā)于牙周炎、牙髓炎和根尖周的病變。由于磨牙根分叉部位解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜與多變，造成了該部位病變治療的特異性，加之致病因素復(fù)雜，病變破壞程度不同，給臨床治療工作增加了一定難度。目前，根分叉病變的治療方法較多。對(duì)于早期Ⅰ、Ⅱ度根分叉病變，應(yīng)以清除病變區(qū)牙根面牙石、菌斑為主，并通過翻瓣術(shù)等方法，形成較好的局部解剖外形，療效較佳。對(duì)于下頜磨牙根分叉區(qū)Ⅲ、Ⅳ度病變或齲壞至髓底等，局部深牙周袋不能消除者；對(duì)根分叉病變嚴(yán)重、會(huì)造成髓底薄弱甚至穿通，但患牙的根部牙體組織卻相對(duì)健康和完整，經(jīng)過完善的根管治療和牙周治療后可考慮分根術(shù)。本文將重點(diǎn)對(duì)綜合保存治療方法綜述如下。

1根分叉區(qū)的解剖生理特點(diǎn)與根分叉病變

根分叉區(qū)是牙體組織一個(gè)復(fù)雜的區(qū)域，磨牙髓室底有副根管，在根分叉部形成開口，而成為引流牙髓感染的通道。多根牙頸部發(fā)生的釉突，使牙周炎癥容易由此進(jìn)入根分叉區(qū)，且治療中新的再附著難于形成。根柱較短根分叉開口較高，釉牙骨質(zhì)交界距根分叉區(qū)較近，牙冠外形異常，不利于食物溢出，而向根分叉部推進(jìn)或嵌塞，菌斑易積聚。約有1／2的磨牙根分叉區(qū)入口窄，根面向著根分叉常有沿冠根方向的犁溝凹陷，一旦發(fā)生根分叉病，因進(jìn)入途徑彎曲，一般超聲潔牙機(jī)工作頭和手用器械均不易到達(dá)，很難做到徹底根面刮治及平整。

2根分叉病變的致病因素

導(dǎo)致根分叉病變的因素很多，主要有菌斑微生物的控制、創(chuàng)傷、髓底破壞和牙根不良，解剖形態(tài)如：釉突和側(cè)支根管等。另外，根柱的長(zhǎng)短也是一個(gè)重要因素，根柱長(zhǎng)的不容易發(fā)生根分叉病變，一旦發(fā)生，治療效果亦不好；根柱短者容易發(fā)生根分叉病變，治療效果較長(zhǎng)者好。

3磨牙根分叉病變的綜合保存治療

3.1基礎(chǔ)治療：在完善的根管治療后牙周基礎(chǔ)治療是消除病變區(qū)內(nèi)牙根面的菌斑及其聚集的環(huán)境條件，阻斷牙周病變，防止牙周炎癥發(fā)展。它包括齦上潔治術(shù)和齦下刮治術(shù)(根面平整術(shù))等。

3.2分根術(shù)

3.2.1分根術(shù)的適應(yīng)證：分根術(shù)主要適用于：①下頜磨牙根分叉區(qū)Ⅲ度或Ⅳ度病變，局部的深牙周袋不能消除者；②磨牙根分叉區(qū)牙槽骨吸收嚴(yán)重，而患牙兩根周圍有充分的骨支持，且無明顯松動(dòng)，先經(jīng)完善的牙周及根管治療后上頜磨牙可考慮分根術(shù)，下頜磨牙可在分根后分別保留作為獨(dú)立的“前磨牙”后，單冠或聯(lián)冠修復(fù)。

3.2.2分根術(shù)的治療前提：①患牙牙根周圍要有充分的骨支持。若單個(gè)牙根周圍有5mm以上骨支持，即可行固定修復(fù)。若分根后單個(gè)牙根骨支持不足或有較明顯松動(dòng)，根尖周炎經(jīng)久不愈，就應(yīng)果斷拔除，然后再利用剩余牙根和相鄰牙齒進(jìn)一步修復(fù)。不可強(qiáng)行保留、利用患根，以免引起治療失??；②齦溝底到牙槽骨嵴頂?shù)木嚯x是恒定的，約2mm，稱為生物學(xué)寬度，只有保持這種恒定的生物學(xué)寬度，牙周組織才能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。按照修復(fù)的要求，冠端應(yīng)暴露于齦上1mm左右，當(dāng)牙冠大面積缺損至齦下時(shí)，用切齦法常使修復(fù)體邊緣侵蝕生物學(xué)寬度。牙冠延長(zhǎng)術(shù)通過用翻瓣術(shù)結(jié)合骨切除術(shù)，降低牙槽嵴頂和齦緣的水平，從而延長(zhǎng)臨床牙冠長(zhǎng)度，在根方水平上重建生物學(xué)寬度使修復(fù)體邊緣與牙周組織間的關(guān)系符合正常要求，同時(shí)暴露齦下殘根的斷端，以滿足修復(fù)治療的需要而提高遠(yuǎn)期修復(fù)效果；③在分根術(shù)前應(yīng)行徹底根管治療。根管治療時(shí)，根管擴(kuò)大不可過度。由此，在保證徹底去除根管壁感染物質(zhì)的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量避免對(duì)牙體硬組織的過度切削。Heling等建議在進(jìn)行樁的根管預(yù)備時(shí)，應(yīng)采用加熱的充填器去除充填的牙膠尖，再使用根管擴(kuò)大器械擴(kuò)大根管，并應(yīng)盡量在根管充填以后即刻進(jìn)行樁的根管預(yù)備，并最少在根尖部分保留3mm的根管充填材料，這樣可以將微漏降至最低，減少根管內(nèi)再感染的可能性。Tait等認(rèn)為，只要根管預(yù)備時(shí)無菌操作、根尖和冠部嚴(yán)密封閉，以及術(shù)前根尖周無炎癥就可以達(dá)到良好的預(yù)后；④由于根尖區(qū)鈣化或不完善塑化治療等原因，也會(huì)影響根管治療效果。因此，應(yīng)在保留經(jīng)過完善根管治療牙根的基礎(chǔ)上，再行后續(xù)分根等治療，為牙體、牙根維護(hù)治療，最終恢復(fù)患牙的功能創(chuàng)造條件。

3.2.3分根術(shù)的治療：術(shù)前進(jìn)行良好的基礎(chǔ)治療和根管治療后方可行分根術(shù)。斷面位于齦緣上方的患牙殘根直接進(jìn)行分根術(shù)。先在局麻下行翻瓣術(shù)，翻瓣術(shù)由Widman于1918年首次提出，為臨床最廣泛采用。此方法能消除牙周袋，重建牙周附著，適用于根分叉病變伴深的牙周袋或牙周一牙髓聯(lián)合病變者。采用金剛砂鉆在根分叉處，從患牙頰舌向患牙發(fā)育溝方向切開，將殘根切為近中根與遠(yuǎn)中根兩部分，從而形成相互獨(dú)立的兩顆前磨牙形態(tài)，并修整近中根與遠(yuǎn)中根的斷面、外形。若患牙的一半根病變較為嚴(yán)重且另一半根病變較輕可先行牙半切除術(shù)，再刮除殘根深部的病變組織，沖洗清創(chuàng)，并止血后縫合，進(jìn)行牙周病變的治療。對(duì)于斷面大部分位于齦下的殘根為了維持冠修復(fù)后正常的生物學(xué)寬度同期進(jìn)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)。分根后所有患牙需進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，待近中根與遠(yuǎn)中根之間的牙周組織生長(zhǎng)正常后復(fù)診檢查。

3.3修復(fù)體的設(shè)計(jì)：近些年來隨著口腔治療和修復(fù)水平的不斷提高殘根殘冠的保存修復(fù)技術(shù)越來越成熟。歐陽翔英等認(rèn)為，分根術(shù)和冠延長(zhǎng)術(shù)可在6周后開始修復(fù)。Hempton等則認(rèn)為，修復(fù)應(yīng)在術(shù)后3個(gè)月開始，變形較嚴(yán)重的區(qū)域可能需要6個(gè)月。對(duì)患牙采取根管和牙周基礎(chǔ)治療后分根再行鑄造樁核和聯(lián)冠修復(fù)可取得良好的治療效果。

3.3.1全冠修復(fù)體邊緣需延伸至根分叉區(qū)，蓋過分根處，全冠軸面需重現(xiàn)根分叉外形，頰舌面應(yīng)形成根分叉區(qū)的凹陷，邊緣呈“w”形，并向張方延伸直到殆1／3的頰溝內(nèi)。冠部外形防止過突或突度不良。根分叉區(qū)修復(fù)時(shí)冠橋外形應(yīng)適應(yīng)牙體的自然外形，在牙冠的頰舌面近頸處形成與牙齦外形相應(yīng)的凹陷，以利于消除菌斑。手術(shù)后及時(shí)加戴臨時(shí)全冠修復(fù)體，有利于菌斑控制及牙周健康的維護(hù)。制作時(shí)應(yīng)注意不刺激牙齦，邊緣密合、高度拋光，并采用聯(lián)冠形式，進(jìn)一步保護(hù)創(chuàng)面的牙周健康，有利于菌斑控制及牙周健康的維護(hù)。修復(fù)體臨時(shí)全冠及聯(lián)冠制作時(shí)聯(lián)冠聯(lián)接部分下方應(yīng)做出鼓形間隙確保牙間隙刷能順利通過，以保證長(zhǎng)期維護(hù)患牙牙周衛(wèi)生。臨時(shí)全冠及聯(lián)冠制作中均應(yīng)減小頰舌徑，加大窩溝深度，盡量減少側(cè)方駘力。但殘根殘冠的保存也要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)無保留意義的患牙要予以拔除。

3.3.2樁核系統(tǒng)已成為修復(fù)殘根、殘冠的常用方法。樁核只用于因牙體缺損過大必須使用時(shí)，因?yàn)楦軆?nèi)樁核的設(shè)計(jì)在某種程度上降低了牙根的抗折強(qiáng)度，易導(dǎo)致根折。一個(gè)理想的樁核系統(tǒng)應(yīng)在提供足夠固位的同時(shí)，滿足剩余牙體組織的生物力學(xué)要求。樁核修復(fù)應(yīng)注意：①分根術(shù)后的殘根應(yīng)在保留根尖區(qū)有3～5mm的根充材料的前提下充分利用根長(zhǎng)：②樁直徑不應(yīng)超過根徑的1／3，樁尖端直徑應(yīng)小于1mm：⑧樁的形態(tài)與牙體組織密合，提高抗折裂能力，鑄造核樁時(shí)還應(yīng)附加一個(gè)斜面覆蓋于根面，以減少根折的危險(xiǎn)；④樁核材料是影響樁核冠修復(fù)效果的重要因素。樁冠修復(fù)后牙根折裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)根管治療的無髓牙本質(zhì)變干燥和牙髓治療時(shí)去除牙本質(zhì)是其折裂的原因之一。這就要求我們?cè)诟茴A(yù)備過程中，應(yīng)盡量多地保留牙體組織，使用較理想的材料來制作修復(fù)體。因材料彈性模量不同，樁的強(qiáng)度、牙抗力、組織應(yīng)力分布及大小均有區(qū)別。非貴金屬合金樁核易腐蝕，鈦憑借其優(yōu)異的力學(xué)性能、良好的耐腐蝕性和生物相容性被譽(yù)為21世紀(jì)最有前景的牙科金屬材料，且鈦合金的應(yīng)用有利于牙周組織的健康。根管樁的彈性模量是影響樁冠修復(fù)后牙齒抗折能力大小的重要因素，纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)相近㈨，有良好力學(xué)相容性。研究認(rèn)為纖維樁的最大優(yōu)點(diǎn)是其彈性模量與牙本質(zhì)相近，從而樁與牙根形成同質(zhì)性的結(jié)構(gòu)，具有比金屬樁更好的傳遞和分散咬合力的功能，防止樁和根部牙本質(zhì)界面應(yīng)力集中造成根折。纖維樁還具有良好的生物相容性，無細(xì)胞毒性；配合全瓷修復(fù)體，對(duì)MRT無磁性干擾。纖維樁可以方便去除，易于再次修復(fù)或治療。

4討論

根分叉病變的理想目標(biāo)是建立新附著，修復(fù)根分叉區(qū)骨缺損，促使根分叉病變完全愈合。常規(guī)的基礎(chǔ)治療、翻瓣術(shù)主要將牙周袋內(nèi)病變物質(zhì)去除，只能達(dá)到消除炎癥、改善臨床牙周狀態(tài)的目的，但對(duì)骨缺損的修復(fù)無明顯幫助，不能有效形成新的牙周附著。通過綜合治療的保存方法使患牙分離為近、遠(yuǎn)中兩半，形成兩個(gè)獨(dú)立的單根牙牙體，借此徹底消除了原本難以控制的根分叉病損，再行牙周手術(shù)，保護(hù)了牙周組織。分根術(shù)后的烤瓷固定聯(lián)冠修復(fù)既保護(hù)了分根后暴露的牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，同時(shí)“w”形聯(lián)冠恢復(fù)了良好的鄰接關(guān)系，對(duì)患牙及牙周組織達(dá)到了雙項(xiàng)保護(hù)，在保留患牙的同時(shí)也恢復(fù)了較好的咀嚼功能。

保存修復(fù)能否成功還需要根據(jù)以下條件而定：牙周及骨支持條件、冠樁的長(zhǎng)度、形態(tài)、樁的表面結(jié)構(gòu)、粘固介質(zhì)、冠與根面的關(guān)系、冠樁的抗折力及根管治療的質(zhì)量等。后牙是起主要咀嚼作用的器官，其殘根、殘冠的修復(fù)在固位、穩(wěn)固、受力方面有更高要求，根分叉區(qū)最易受創(chuàng)傷力破壞，特別是扭轉(zhuǎn)力，更易造成骨破壞和吸收。調(diào)也應(yīng)作為重度根分叉病變患牙治療的一種必要的輔助措施，另外手術(shù)后及時(shí)加戴臨時(shí)全冠，注意避免刺激牙齦，邊緣密合，有利于菌斑控制及牙周健康的維護(hù)，其中每一個(gè)環(huán)節(jié)都是關(guān)系到最終治療的成敗。當(dāng)然分根保存修復(fù)治療方法對(duì)Ⅲ、Ⅳ度的根分叉病變比較有意義，特別是下頜第一、二磨牙近遠(yuǎn)中牙槽骨吸收較少的患牙，經(jīng)分根治療后，兩牙根的強(qiáng)度依然能夠得到保證，修復(fù)后成功率較高。但是患牙能否成功保留是保存治療的前提，雖然醫(yī)生和患者的主觀意愿要保留患牙，但仍要嚴(yán)格按適應(yīng)證來選擇，同時(shí)也要考慮保留患牙對(duì)后期修復(fù)的問題。這就需要醫(yī)患合作、治療和維持相結(jié)合。