荀艷莉

乳腺癌是世界范圍內(nèi)危害女性健康的惡性腫瘤之一。國(guó)內(nèi)婦女乳腺癌的發(fā)病率比世界其他國(guó)家低,但最近的調(diào)查顯示,其正呈逐年上升的趨勢(shì),在我國(guó)一些大城市,如北京、上海等的發(fā)病率居于其他城市之首。在經(jīng)歷了漫長(zhǎng)、曲折的治療過(guò)程中,如何對(duì)乳腺癌患者采取科學(xué)、合理的治療手段就成為了全世界關(guān)注的焦點(diǎn)。近幾年隨著生物技術(shù)和基因技術(shù)的發(fā)展,乳腺癌的治療手段取得了新的進(jìn)展,已經(jīng)從單純的手術(shù)治療發(fā)展到根據(jù)生物學(xué)的行為制定綜合治療策略的時(shí)代。

1手術(shù)治療

早期的根治性切除手術(shù)治療是乳腺癌治療的首選方案,一直備受外科專(zhuān)家的推崇。但是近幾年來(lái),隨著各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展,以及該治療具有的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢的缺點(diǎn),在大多數(shù)歐美國(guó)家中已處于淘汰趨勢(shì),國(guó)內(nèi)由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的落后,該治療方案仍具有一定的意義。此外,一些新型手術(shù),如改良根治術(shù)、保乳手術(shù)也開(kāi)始在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用,Ⅰ、Ⅱ式改良根治術(shù)為大多數(shù)外科醫(yī)師所采用的術(shù)式,采用乳腺癌擴(kuò)大根治式者比較少見(jiàn)。

1.1 保乳治療

基于對(duì)形體美的關(guān)注,保留乳房的手術(shù)開(kāi)始在乳腺癌的治療中得到應(yīng)用。保乳手術(shù)適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,特別是早期癌和微小癌,一經(jīng)查出就及時(shí)接受保乳手術(shù)對(duì)其生存質(zhì)量是有一定保證的。在保乳治療中,一般為1cm～3cm切緣病理為陰性。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為,行局部擴(kuò)大切除術(shù),切緣保持2cm的寬度即可。目前,我國(guó)對(duì)保乳手術(shù)的態(tài)度還是相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?瘤體直徑>3cm且<5cm,需要先進(jìn)行3～4周期的新輔助化療,待瘤體直徑縮為3cm或以?xún)?nèi)才可進(jìn)行該手術(shù)。

1.2 乳房重建

乳房重建能夠矯正術(shù)后乳房缺如和胸壁畸形,進(jìn)而達(dá)到對(duì)患者生理和心理上的雙重治療。乳房重建分為Ⅰ期重建和Ⅱ期重建,具體的重建方式有假體植入和自體組織重建,以及兩者的結(jié)合。

1.3 前哨淋巴結(jié)活檢

這是目前乳腺癌外科治療領(lǐng)域的熱點(diǎn),通過(guò)前哨淋巴活檢(SLNB),醫(yī)生可能有選擇的切除最有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),并利用淋巴結(jié)的病例檢查結(jié)果確定下一步的治療方案。

2放射治療

放射治療是保乳治療的重要組成部分,能夠明顯提高保乳治療過(guò)程中患者局部腫瘤的控制率,提高乳腺癌患者的生存率。放療在乳腺癌保乳治療中常用的模式為全乳照射和全乳照射加瘤床補(bǔ)量,常用的手段為三維和調(diào)強(qiáng)適形放療。研究發(fā)現(xiàn),不論是否進(jìn)行果放療,保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)一般在原發(fā)腫瘤瘤床的附近,因此可以采用部分乳腺照射技術(shù),從而將放療周期從6～7周縮短為1周,并減少治療過(guò)程中的痛苦。

當(dāng)就我國(guó)女性而言,根據(jù)其乳腺癌的特點(diǎn)和保乳術(shù)后影響其復(fù)發(fā)的相關(guān)因素,采用部分乳腺照射的病例在選擇時(shí)需要具備年齡大于35歲、為導(dǎo)管原癌、原發(fā)腫瘤小于2cm、無(wú)淋結(jié)轉(zhuǎn)移,且鏡下切緣為陰性等條件。

3化學(xué)治療

化學(xué)療法在乳腺癌的治療中占有非常重要的地位。乳腺癌是一種全身性的疾病,早期其可能發(fā)生一些無(wú)規(guī)律的跳躍式轉(zhuǎn)移,術(shù)后可能會(huì)因?yàn)檫@種隱匿性轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而導(dǎo)致治療無(wú)效,因此臨床上常采用術(shù)后輔助化療和術(shù)前新輔助化療兩種手段。

3.1 術(shù)后輔助化療

術(shù)后進(jìn)行輔助化療能夠有效的殺滅手術(shù)中殘留的腫瘤細(xì)胞或已經(jīng)開(kāi)始轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞,降低或延緩其復(fù)發(fā)的周期。一般來(lái)說(shuō),輔助化療的時(shí)間不要晚于術(shù)后2周。目前比較常用的化療方案有CAF、CMF。CAF以阿霉素積累到450～500mg/m2為限,CMF以28d為一個(gè)個(gè)周期,連續(xù)6個(gè)周期。對(duì)于這種方案的療效,張艷珠對(duì)其進(jìn)行過(guò)比較,發(fā)現(xiàn)CAF、CMF的有效率分別為55.6%和66.7%,位生存率比較接近。

3.2 術(shù)前新輔助化療

新輔助化療在進(jìn)行中一般會(huì)在手術(shù)前先進(jìn)行4～8周期的化療,然后再進(jìn)行手術(shù)。

隨著技術(shù)的進(jìn)步,相信在不久的將來(lái),基因芯片技術(shù)也將會(huì)被用來(lái)作為預(yù)測(cè)乳腺癌的新輔助化療。利用這種技術(shù),在獲得患者少量腫瘤活檢組織標(biāo)本后,利用基因和蛋白質(zhì)芯片進(jìn)行檢查,即可得到患者的預(yù)后,同時(shí)還有希望實(shí)現(xiàn)治療的敏感性和個(gè)體化治療。

4輔助內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療通過(guò)與細(xì)胞漿內(nèi)的雌激素受體結(jié)合來(lái)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生作用。目前可測(cè)定的主要是雌激素受體及孕激素受體兩類(lèi)。在乳腺癌病例中可測(cè)出雌激素受體的概率為50%～60%,受體陽(yáng)性病例采用內(nèi)分泌治療,其有效率達(dá)到了50%～60%。若同時(shí)測(cè)定孕激素受體,兩者同時(shí)存在時(shí)的有效率競(jìng)能夠達(dá)到70%～80%。此外,激素受體的測(cè)定還常用來(lái)作為治療后的預(yù)后,并決定著輔助治療。

目前,臨床上治療乳腺癌的一些新的內(nèi)分泌藥物包括以下幾種。

(1)三苯氧胺(Tamoxifen),是抗雌激素藥物,一般無(wú)嚴(yán)重的副作用,對(duì)于絕經(jīng)前后的患者都有一定的療效,且絕經(jīng)后的療效要優(yōu)于絕經(jīng)前者。利用軟組織轉(zhuǎn)移的療效也要優(yōu)于內(nèi)臟。

(2)氨基導(dǎo)眠能(Aminoqlutethimide):能夠抑制膽甾醇轉(zhuǎn)化為娠烯醇酮間的酶轉(zhuǎn)換,且抑制芳香酶,進(jìn)而抑制甾體激素轉(zhuǎn)化為女性素。這種藥物對(duì)于絕經(jīng)后的婦女的有效率達(dá)到30%,同時(shí)還有13%處于穩(wěn)定狀態(tài)。

(3)黃體酮類(lèi)藥物:使用該藥物治療時(shí)在孕酮受體陽(yáng)性病例中的有效率較高,達(dá)到53%,孕激素和雌性激素受體均呈陽(yáng)性的有效率達(dá)到了71%。近年來(lái)黃體酮類(lèi)藥物的衍化藥物開(kāi)始廣泛應(yīng)用于乳腺癌,如甲孕酮(MPA)用量為每日500mg～1500mg,有效率達(dá)到30%～45%;甲地孕酮每日四次,每次40mg,有效率達(dá)到30%。

5分子靶向治療

除上述常見(jiàn)手段外,分子靶向治療也是當(dāng)前腫瘤治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。分子靶向治療利用了腫瘤細(xì)胞可以表達(dá),而正常細(xì)胞不能或很少能夠表達(dá)的機(jī)理,形成相對(duì)或絕對(duì)靶向,最大限度的殺傷腫瘤細(xì)胞,并減小對(duì)正常細(xì)胞的損傷。

6結(jié)語(yǔ)

隨著國(guó)內(nèi)對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)水平的提高,以及治療技術(shù)和治療方法的改進(jìn),通過(guò)外科手術(shù)切除腫瘤的范圍開(kāi)始逐漸縮小,乳腺癌患者的生存率有了很大的進(jìn)步。活檢術(shù)、影像學(xué)、微創(chuàng)技術(shù)、基因工程、內(nèi)分泌及放化療的進(jìn)步,對(duì)促進(jìn)乳腺癌治療向更加科學(xué)的方向發(fā)展有很大的幫助,將手術(shù)、放療、化療、生物治療等手段有機(jī)的綜合起來(lái),針對(duì)每個(gè)患者的具體情況,制定具體的實(shí)施方案將是未來(lái)乳腺癌治療的主要方向。

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