周方明,胡哲,梁偉軍,李路浩,曹紹雄,葉林景

(廣東省肇慶市端州區(qū)華佗醫(yī)院骨外科,廣東 肇慶 526040)

隨著勞動(dòng)及交通意外等高能量損傷的增加,中青年股骨頸骨折亦不斷增加。由于其具有創(chuàng)傷能量大、骨折移位明顯、血運(yùn)破壞嚴(yán)重、骨折不愈合和股骨頭缺血壞死率高等特點(diǎn),故對(duì)于不同的治療方法,學(xué)者的觀點(diǎn)不同。有學(xué)者認(rèn)為急診手術(shù)比擇期手術(shù)治療療效好,也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間對(duì)骨折愈合影響不明顯。有學(xué)者認(rèn)為閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定療效佳,也有學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加骨瓣移植效果更滿意。為了綜合地了解手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位方式、骨瓣植入與否對(duì)中青年股骨頸骨折愈后的影響,我院于 1998年 3月至 2010年5月共收治中青年股骨頸骨折273例,其中258例有完整隨訪資料。分別在不同時(shí)間采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定加關(guān)節(jié)囊穿刺減壓術(shù)及切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù)治療,取得不同的療效,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 258例 ,男 155例 ,女 103例;年齡19～55歲,平均41.6歲。根據(jù) Garden骨折分型,Ⅰ 型 54例,Ⅱ型 73例,Ⅲ型 63例 ,Ⅳ型 68例。均為單側(cè)閉合性骨折,受傷后至手術(shù)時(shí)間 4h～8d。按手術(shù)方法及手術(shù)時(shí)間分組,A組:急診(6 h內(nèi))閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定加關(guān)節(jié)囊穿刺減壓術(shù) 63例,B組:急診切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù) 67例,C組:擇期(超過 6 h)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù) 58例,D組:擇期切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù) 70例。

1.2 方法

1.2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定加關(guān)節(jié)囊穿刺減壓術(shù)在硬膜外麻醉或腰麻下,患者仰臥位,患肢放置在牽引架上,固定在外展 30°,內(nèi)旋 15°～20°位置,對(duì)側(cè)下肢極度外展或屈髖屈膝位。逐漸加大牽引力量必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整外展角度,C型臂X線機(jī)透視直到骨折復(fù)位滿意,骨折復(fù)位滿意標(biāo)準(zhǔn)參照Garden指數(shù)[1],力求達(dá)到 GardenⅠ級(jí)復(fù)位要求,最低不能低于Ⅱ級(jí)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)消毒和鋪巾。在股骨大轉(zhuǎn)子下5 cm沿股骨頸方向平行鉆入2～3枚導(dǎo)針 ,保證偏下方的導(dǎo)針通過股骨距。若使用3枚導(dǎo)針則呈三角對(duì)稱、平排列于股骨頸內(nèi)。切開導(dǎo)針尾部皮膚,依次沿導(dǎo)針測(cè)深、鉆孔,選擇適合的空心自攻螺釘擰入。螺紋要通過骨折線,螺絲釘尖端位于股骨頭軟骨下0.5cm。檢查空心釘牢固 ,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)阻礙。用 18～20號(hào)穿刺針在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn),腹股溝韌帶下2 cm股動(dòng)脈外側(cè)垂直刺入關(guān)節(jié)囊或從股骨大粗隆上緣平行股骨頸向內(nèi)上方刺入關(guān)節(jié)囊,抽出關(guān)節(jié)囊內(nèi)的積血。對(duì)于復(fù)位不滿意的患者(主要為 GardenⅢ、Ⅳ型),改行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù)。

1.2.2 切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù)在硬膜外麻醉或腰麻下,患者仰臥位,作改良 S-P切口。先游離縫匠肌,在髂前上棘附著點(diǎn)處鑿取帶縫匠肌肌蒂的髂骨瓣約3.0 cm×1.5 cm×1.5 cm,用鹽水紗布包裹備用。繼續(xù)顯露髖關(guān)節(jié),縱形切開關(guān)節(jié)囊,顯露骨折端。清除積血后直視下整復(fù)骨折。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后,同法經(jīng)皮置入2～3枚空心釘固定骨折端。然后在骨折處鑿一與縫匠肌髂骨瓣相一致的骨糟。將縫匠肌髂骨瓣植入骨槽內(nèi)并固定(必要時(shí)可用1枚可吸收螺釘固定)。檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,骨折端對(duì)位對(duì)線良好,內(nèi)固定及骨瓣牢固后,沖洗,留置引流管,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者臥床,保持患肢外展位 7～10d,循序漸進(jìn)作髖關(guān)節(jié)活動(dòng)和股四頭肌等功能鍛煉;3～5個(gè)月根據(jù)X線片的骨折愈合情況逐步負(fù)重活動(dòng);10～12個(gè)月X線片示骨折愈合后去拐完全負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后 2、4、8、12周,6、12個(gè)月定期隨訪,此后 1年隨訪 1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,組間比較采用i2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 骨折的愈合:參照骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行判定。骨折不愈合:術(shù)后 12個(gè)月或超過 12個(gè)月,X線片仍可見到清晰骨折線并有相應(yīng)的臨床癥狀。股骨頭缺血性壞死:參照 Mont等[3]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

2.2 治療結(jié)果 本組所有患者術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為 18～96個(gè)月,平均 42個(gè)月。 237例骨折愈合,總愈合率為91.86%,愈合時(shí)間10～17個(gè)月 ,平均13.7個(gè)月,28例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死,總發(fā)生率 10.85%。其中 A組骨折愈合率、股骨頭缺血壞死發(fā)生率分別為 96.82%及 6.35%,B組分別為95.52%及7.46%,C組分別為 81.03%及22.41%,D組分別為 92.86%及 8.57%。C組與 A、B、D三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),A、B、D三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05),詳見表1。

表1 四組患者術(shù)后骨折愈合率及股骨頭缺血壞死發(fā)生率比較

3 討 論

對(duì)于股骨頸骨折手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位方式與骨瓣植入與否的選擇一直是大家爭(zhēng)論的問題。有學(xué)者通過研究顯示股骨頸骨折術(shù)后療效與接受手術(shù)治療的時(shí)間有關(guān),手術(shù)愈早療效愈好[4]。但也有學(xué)者提出股骨頭缺血壞死與損傷部位、損傷類型、移位程度等有關(guān),創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭血運(yùn)中斷 8h即可出現(xiàn)壞死,因此是否發(fā)生股骨頭缺血壞死與骨折復(fù)位時(shí)間并無(wú)相關(guān)[5]。有學(xué)者主張閉合復(fù)位,認(rèn)為股骨頸骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓釘內(nèi)固定,手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小,減少了軟組織及關(guān)節(jié)囊進(jìn)一步損傷,對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)不會(huì)產(chǎn)生額外損傷,最大限度保護(hù)了股骨頭血液供應(yīng),有利于骨折愈合,也減少了感染的機(jī)會(huì)[6]。也有學(xué)者主張切開復(fù)位加骨瓣移植,認(rèn)為切開復(fù)位不但可以直視下使骨折得到良好復(fù)位,又可降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力,同時(shí)可行骨瓣移植重建股骨頭血液供應(yīng),大大減少骨折不愈合及股骨頭缺血壞死率[7]。

本組資料顯示:擇期閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)的骨折愈合率及股骨頭缺血壞死率與急診閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定加關(guān)節(jié)囊穿刺減壓術(shù)及急診、擇期切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而急診閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定加關(guān)節(jié)囊穿刺減壓術(shù)與急診及擇期切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù)的骨折愈合率及股骨頭缺血壞死率相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故我們認(rèn)為:中青年股骨頸骨折術(shù)后療效與手術(shù)時(shí)間、復(fù)位方式、復(fù)位情況及骨瓣移植與否有關(guān)。其原因我們認(rèn)為:中青年股骨頸骨折患者術(shù)后療效除了與骨折內(nèi)固定牢固有關(guān)外,另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)為骨折端及股骨頭血運(yùn)的保存與重建。而骨折端及股骨頭血運(yùn)的保存與重建又與骨折端及時(shí)、良好的復(fù)位及骨肌瓣的植入有關(guān)。骨折端復(fù)位良好是股骨頸骨折術(shù)后愈合的關(guān)鍵,好的復(fù)位可使骨折斷端完全對(duì)位,盡快恢復(fù)已破壞股骨頭的血運(yùn),有利于骨折的愈合,減少股骨頭缺血壞死的發(fā)生[8]。另外由于股骨頸骨折使股骨頭血供的主要來(lái)源—旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支及其分支出現(xiàn)痙攣、牽拉、擠壓、扭曲,使股骨頭血供減少或暫時(shí)中斷,急診手術(shù)能迅速糾正骨折移位,使一些暫時(shí)關(guān)閉的血管得以重新開放,及時(shí)恢復(fù)股骨頭的供血;由于骨折端或關(guān)節(jié)囊出血,積聚于關(guān)節(jié)囊內(nèi),使關(guān)節(jié)囊壓力增高,形成“填塞效應(yīng)”,加劇了股骨頭血液灌注障礙,及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊穿刺或切開清除積血,降低關(guān)節(jié)囊壓力;而且骨折內(nèi)固定后可使兩骨折斷端互相嵌插,減少骨折端的出血,使關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力不再升高,有效的消除了“填塞效應(yīng)”的影響,使股骨頭的供血得到及時(shí)恢復(fù),縮短股骨頭缺血時(shí)間[7,9-13]。骨瓣的植入可以有效改善股骨頭的缺血狀態(tài),重建股骨頭血供,預(yù)防股骨頭出現(xiàn)缺血壞死;其松質(zhì)骨內(nèi)充滿紅骨髓,移植后存活的骨細(xì)胞通過誘導(dǎo)作用產(chǎn)生新骨,加快爬行替代,促進(jìn)骨折愈合;又可填充粉碎骨折所形成的骨缺損,增加了骨折斷端穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性;并在股骨頭內(nèi)起到支撐作用,從而預(yù)防股骨頭塌陷[13]。擇期閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)由于復(fù)位延遲,骨折端內(nèi)已填充了血凝塊及肉芽組織,影響了骨折的復(fù)位,使骨折復(fù)位難以達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),從而影響骨折端及股骨頭血運(yùn)的恢復(fù)。另因不能及時(shí)復(fù)位骨折,使關(guān)閉的血管不能及時(shí)重新開放恢復(fù)供血,導(dǎo)致股骨頭缺血不可逆發(fā)生。加上擇期閉合復(fù)位不能及時(shí)行關(guān)節(jié)囊穿刺減壓術(shù)消除“填塞效應(yīng)”的影響,使股骨頭血液灌注障礙,引起股骨頭的骨小梁及骨髓缺血性壞死。而且又不進(jìn)行骨瓣移植重建骨折端及股骨頭血運(yùn)。所以骨折術(shù)后骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率高,療效差。而急診閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定加關(guān)節(jié)囊穿刺減壓術(shù),由于骨折端尚未形成血凝塊及肉芽組織,故復(fù)位較易達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。而且傷后急診手術(shù),使骨折端迅速?gòu)?fù)位,同時(shí)行關(guān)節(jié)囊穿刺抽除積血,降低關(guān)節(jié)囊壓力,使骨折端及股骨頭血運(yùn)盡早恢復(fù),縮短股骨頭缺血時(shí)間,從而降低股骨頭缺血壞死發(fā)生率,提高骨折愈合率。故雖然未同時(shí)行骨瓣移植,但療效同樣較好。而無(wú)論急診或擇期行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù),由于切開復(fù)位時(shí)采用取改良的 S-P切口從肌間隙進(jìn)入,對(duì)髖部組織損傷小,并能同時(shí)游離移植縫匠肌髂骨瓣;只切開關(guān)節(jié)囊前側(cè),對(duì)關(guān)節(jié)囊血運(yùn)損傷小,避免對(duì)關(guān)節(jié)囊后外側(cè)殘留血運(yùn)的損傷;而且切開直視下能使骨折端盡可能達(dá)到解剖復(fù)位,可促進(jìn)骨折端的血運(yùn)恢復(fù);切開關(guān)節(jié)囊不縫合能有效地降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力,消除了“填塞效應(yīng)”的影響,改善了股骨頭的血供;還可以同時(shí)在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上行縫匠肌髂骨瓣移植重建股骨頭血運(yùn),大大降低骨折延期愈合或不愈合及股骨頭缺血壞死的發(fā)生率[7]。

因此我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)間對(duì)行閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定的中青年股骨頸骨折患者術(shù)后療效影響較大,而對(duì)行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù)的患者術(shù)后療效影響較小。對(duì)于中青年股骨頸骨折患者,若爭(zhēng)取在傷后盡可能短的時(shí)間內(nèi)(最好 6 h內(nèi))完成內(nèi)固定手術(shù),可先行閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定加關(guān)節(jié)囊穿刺抽血減壓術(shù);若復(fù)位不滿意,應(yīng)及時(shí)改行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù);若擇期手術(shù)則應(yīng)選擇切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加帶縫匠肌髂骨瓣移植術(shù)。

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