羅雪平,趙東航

(三門峽市中醫(yī)院手外科,河南 三門峽 472000)

足背及足母背皮膚缺損多合并肌腱、骨骼外露 ,是臨床常見損傷 ,其修復、治療相對困難。2009年4月至2011年 6月我們應用足背內(nèi)側皮神經(jīng)遠端筋膜蒂皮瓣修復足母背及足背部皮膚缺損 16例 ,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例 ,男 12例 ,女 4例;年 齡 22～57歲。致傷原因:交通傷 6例 ,重物擠壓、砸傷 10例;伴有骨折 9例;合并骨質(zhì)、肌腱外露 13例。均為足母背及 1～2趾趾端、足底內(nèi)側的缺損創(chuàng)面;切取皮瓣面積:2 cm×3 cm～5 cm×6 cm。

1.2 手術方法 術區(qū)清創(chuàng):在腰麻或硬膜外麻醉下,患肢上氣囊止血帶,徹底清創(chuàng),切除缺損感染灶周圍壞死及失活組織;合并骨折或肌腱斷裂,依次復位固定骨折,縫合修復肌腱;皮瓣設計;明確皮膚及軟組織缺損范圍,依創(chuàng)面形態(tài)留取布樣,依足背內(nèi)側皮神經(jīng)的行程,即踝間線中點至第1跖趾關節(jié)內(nèi)側緣連線(內(nèi)側支走行)為軸線,第 1跖趾關節(jié)內(nèi)側近端2.0 cm為旋轉點,蒂長為旋轉點至創(chuàng)面的距離,上述遠近端之間可隨意設計皮瓣,蒂部設計成淚滴狀,并攜帶 1 cm皮蒂及 2～3cm的皮下筋膜蒂,皮瓣最大長度可達10cm,寬度4～7 cm[1]。臨床上也可應用足背內(nèi)側皮神經(jīng)的外側支設計皮瓣,其軸線為踝間線中點至第 2蹼趾連線,第 2趾蹼近端2 cm為旋轉點。皮瓣切取:按皮瓣設計形狀自近端切開皮膚、皮下組織及深筋膜,顯露足背內(nèi)側皮神經(jīng),根據(jù)其走行位置調(diào)整皮瓣 ,在足背伸肌腱表面由近向遠分離,掀起皮瓣,注意供區(qū)保留一薄層伸肌腱腱膜以便于植皮。皮瓣掀起后松開止血帶,觀察皮瓣遠端循環(huán)情況并徹底止血,若皮瓣內(nèi)淺靜脈怒張明顯,可在靠近蒂部一端將淺靜脈結扎,將皮瓣旋轉移至受區(qū)覆蓋創(chuàng)面,無張力下縫合;供區(qū)取中厚皮片植皮覆蓋,碎紗荷包加壓包扎。

2 結 果

術后16例皮瓣全部成活,創(chuàng)面一期愈合 ,術后隨訪6～13個月,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,兩點辨別覺為 4～8 mm,外形與功能改善滿意。

典型病例:患者男性,32歲,5年前因車禍致使右足母趾外傷性缺如,1年前右足母趾殘端出現(xiàn)一皮膚潰瘍,反復發(fā)作久治不愈,骨質(zhì)外露,入院后給予清創(chuàng)后第 1跖骨裸露,皮膚軟組織缺損面積約 3.0cm×2.5cm,設計足背內(nèi)側皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣(外側支)轉移修復,術后皮瓣成活順利 ,創(chuàng)面一期愈合。術后 6個月復查,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外形滿意 (見圖1～4)。

圖1 術前足母趾殘端出現(xiàn)慢性潰瘍

3 討 論

圖2 清創(chuàng)后設計足背內(nèi)側皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣

圖3 切取皮瓣

3.1 皮瓣血供的解剖學基礎 足背內(nèi)側皮神經(jīng)起源于腓淺神經(jīng),沿小腿深筋膜淺面向前內(nèi)下方走行,經(jīng)踝間線(外踝前內(nèi)側 4.4cm處 ),于足母長伸肌腱與趾長伸肌腱內(nèi)側緣淺面至足背,分為內(nèi)、外側支[2]。內(nèi)側支向下內(nèi)行,經(jīng)足母長伸肌腱淺面至足內(nèi)側緣,發(fā)出 2～3條分支分布于足內(nèi)側緣,其終末支布于足母趾內(nèi)側。外側支向外下行,跨過第 2趾長伸肌腱后至第 2跖骨間隙處,分支分布于第2、3趾背相對緣皮膚。足背內(nèi)側皮神經(jīng)遠端營養(yǎng)血管主要來源:a)營養(yǎng)足背內(nèi)側皮神經(jīng)內(nèi)側支為足底內(nèi)側動脈的皮支,最為恒定的一支位于第 1跖趾關節(jié)內(nèi)側近端(1.4±0.2)cm處;b)營養(yǎng)第 2跖背支的為第2跖背動脈的皮支,最為恒定的一支位于第2趾蹼尖近端(1.5± 0.3)cm處[3]。

3.2 手術操作要點 a)清創(chuàng)時盡可能將不規(guī)則的創(chuàng)面修整為規(guī)則創(chuàng)面,且略大于受區(qū);b)皮瓣切取應在深筋膜下掀起,掀起時應注意保留一薄層伸肌腱腱膜,以利供區(qū)植皮;c)可盡量增寬皮蒂或筋膜蒂來改善靜脈回流;蒂部寬度以2.5～3.5cm為好[4];d)將深筋膜與皮瓣作簡單的縫合固定,必要時在近蒂端結扎怒張的淺靜脈。

圖4 皮瓣覆蓋受區(qū),供區(qū)植皮

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點足母趾位于足的最遠端,遭受意外創(chuàng)傷的概率大,創(chuàng)面的修復需符合足部功能要求,應用足背內(nèi)側皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復足母趾及足背組織缺損,該手術操作簡單,血供可靠,成活率高,創(chuàng)傷小,切取后對足的血供無影響;且皮瓣部位隱蔽,皮膚質(zhì)地薄而柔軟,耐磨,色澤與受區(qū)一致,有時可與受區(qū)皮神經(jīng)殘端縫接吻合,制作成感覺皮瓣;還可同時切取伸趾肌腱制作成復合組織瓣。近年來徐玉清等[5]通過研究將足背內(nèi)側皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的旋轉點降至第 1跖趾關節(jié)內(nèi)側1.5 cm處,從而擴大了該皮瓣的修復范圍。但該皮瓣的血管蒂較短,旋轉幅度有限,皮瓣面積有限為其缺點。

[1] 鄭和平,徐玉清,張世民.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[M].第 2版.天津:天津科學技術出版社 ,2006:138-169.

[2] 陳玉兵,徐永清,呂鳳,等.遠端蒂的足背內(nèi)側皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復足背遠端缺損創(chuàng)面[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(11):1282.

[3] 沈美華,雷林革,何如祥,等.逆行足背內(nèi)側皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足母趾缺損 [J].實用手外科雜志,2010,24(3):224.

[4] 王紅勝,張燕良,郭基橋.改進逆行第 1跖背動脈島狀皮瓣修復足母趾趾端缺損 [J].實用手外科雜志,2010,24(4):308.

[5] 徐玉清,吳農(nóng)欣,朱躍良.足背內(nèi)側皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的臨床應用與解剖學研究[J].實用手外科雜志,2009,23(2):71.