孫俊,楊柳青,石畢華

(安徽省宿松縣中醫(yī)院骨科,安徽 宿松 246501)

脛骨近端的內(nèi)外側(cè)增寬形成脛骨髁,脛骨髁的關(guān)節(jié)面比較平坦 ,稱為脛骨平臺(tái),脛骨平臺(tái)骨折占全身骨折 1%[1],多為高能量損傷所致,是膝關(guān)節(jié)受到外翻應(yīng)力和軸向壓應(yīng)力的結(jié)果,我科于 2008年 7月至2010年 6月,對(duì) 17例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折采用改良雙切口鎖定鋼板結(jié)合植骨治療,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 17例,男 13例 ,女 4例;年齡 25～55歲,平均 42.67歲;左側(cè) 11例,右側(cè)6例,均為閉合性骨折。按照 Schatzker等[2]標(biāo)準(zhǔn)分型,Ⅴ型 7例,Ⅵ 型 10例。合并其他部位骨折 3例,其中車禍傷 11例 ,高處墜落傷 4例 ,砸傷 2例,手術(shù)時(shí)間均在傷后 8～12d,平均 9.6d。

1.2 治療過程 圍手術(shù)期處理對(duì)傷后患肢冷涼、腫痛、麻木、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失考慮股動(dòng)脈、動(dòng)靜脈損傷及骨筋膜室綜合征,以免延遲治療;術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(如果骨折線波及脛骨干時(shí)應(yīng)攝脛骨全長正側(cè)位X線片),CT平掃+三維重建可以確定骨折的全貌及各個(gè)方向骨折的平面,患肢血管彩超,以了解是否存在深靜脈血栓,以協(xié)助手術(shù)計(jì)劃(內(nèi)固定及手術(shù)切口的選擇)的制定,因交叉韌帶損傷多數(shù)為骨折撕脫,術(shù)中可顯露半月板行應(yīng)力試驗(yàn),MRI檢查視具體對(duì)待,術(shù)前對(duì)患肢行跟骨牽引、石膏或支具制動(dòng)。

1.3 手術(shù)方法 取硬膜外或全身麻醉,患肢大腿根部上氣囊止血帶,壓力維持 400 mm Hg,采用后內(nèi)側(cè)+前外側(cè)有限小切口 ,先予內(nèi)側(cè)平臺(tái)上約1 cm,髕骨內(nèi)緣的內(nèi)側(cè)約3cm處,向下終止于脛骨干骨折線下 2cm處的脛骨前內(nèi)側(cè)面取一切口,向兩側(cè)牽開皮瓣,顯露隱神經(jīng)髕下分支及“鵝足”,縱行切開“鵝足”,必要時(shí)可切斷隱神經(jīng)髕下分支,顯露骨折端,復(fù)位骨折端,使關(guān)節(jié)面平整,用克氏針臨時(shí)固定;再予髕骨外側(cè) 2 cm,向遠(yuǎn)端延伸 ,跨過 Gerdy′s結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1cm處,切開髂脛束向遠(yuǎn)端延伸至前筋膜室,顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)干骺端骨折線,橫行切開半月板下筋膜組織,用4號(hào)縫線縫住半月板外緣向上拉起半月板,顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面,通過縱行骨折面間深入到關(guān)節(jié)面下進(jìn)行復(fù)位,將塌陷骨塊連同軟骨面整塊上抬,骨質(zhì)上抬后的空腔用自體髂骨塊或人工骨移植填實(shí),C型臂透視復(fù)位滿意后內(nèi)側(cè)選用“T”型板或重建板固定,放置外側(cè)鎖定鋼板固定沿原切口以經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)在脛骨前外側(cè)肌下骨膜外做一潛行隧道,由切口隧道置入,然后比照同規(guī)格鋼板以確定插入鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔的位置,經(jīng)皮于內(nèi)側(cè)尾端螺釘遠(yuǎn)側(cè)置入 3枚鎖定螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后內(nèi)外側(cè)常規(guī)放置引流管,48 h拔除,切口加壓包扎 3d,以減少關(guān)節(jié)腔積血及傷口腫脹,彈力繃帶外固定2周,抬高患肢。拆線后根據(jù)術(shù)中骨折固定牢固程度決定功能鍛煉時(shí)間,不能早期功能鍛煉患肢用長腿石膏托固定 4周。石膏固定期間作股四頭肌等長收縮鍛煉,足趾做主動(dòng)伸屈活動(dòng),石膏拆除后不負(fù)重鍛煉,12周后逐步負(fù)重鍛煉,18周后完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

17例患者均得到隨訪 ,時(shí)間 12～18個(gè)月,平均 13.6個(gè)月。所有患者無神經(jīng)、血管損傷、皮膚壞死、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后 14例切口Ⅰ /甲愈合。術(shù)后有 3例切口滲出,予以傷口換藥后 2周愈合。采用Merchant等[3]膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估療效,評(píng)估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)度,疼痛、行走能力,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等 6個(gè)方面,累計(jì)得分27～30分為優(yōu) ,20～26分為良,10～19分為可,9分以下為差。其中優(yōu)8例 ,良5例,可3例,差1例 ,優(yōu)良率76.47%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 術(shù)前X線片示脛骨平臺(tái)SchatzkerⅥ型骨折

圖2 術(shù)前 CT三維重建示脛骨 平臺(tái) SchatzkerⅥ型骨折

圖3 術(shù)后正位 X線片

圖4 術(shù)后側(cè)位 X線片

復(fù)雜脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)下肢力線、早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥,這對(duì)于脛骨平臺(tái)的高能量損傷尤其重要[4]。鎖定鋼板治療在這方面具有明顯優(yōu)勢,能為早期功能鍛煉、恢復(fù)滿意的膝關(guān)節(jié)功能提供保證。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)及切口 本組17例擇期手術(shù)患者,術(shù)前均行三維 CT重建,使在術(shù)前能對(duì)每例患者骨折程度作一個(gè)全面的評(píng)估,判斷骨折類型及損傷程度,對(duì)手術(shù)方案的制定提供了可靠的依據(jù);術(shù)前予跟骨牽引或臨時(shí)外固定,以便術(shù)中對(duì)骨折部位的復(fù)位;骨折后不必急于行手術(shù)治療,可待創(chuàng)傷部位軟組織條件好、腫脹消退直到軟組織腫脹消退完全、皮膚皺褶出現(xiàn)后再行手術(shù),切口均選擇膝前外側(cè)有限切開+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口,不需像常規(guī)雙切口術(shù)中需注意兩切口間皮橋?qū)挾?同時(shí)減少術(shù)后皮膚壞死及感染等發(fā)生概率。避免了膝正中切口由于需要雙側(cè)固定而在切口兩側(cè)過度剝離造成大的皮瓣,且脛前區(qū)在解剖上是一個(gè)相對(duì)缺血區(qū),所以采用前正中切口廣泛剝離皮瓣不僅增加了切口的并發(fā)癥,而且也破壞了骨折端的血運(yùn),影響骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境,導(dǎo)致骨折延遲愈合及骨不連[5]。而雙側(cè)切口可更直接的暴露骨折部位,減少過度牽拉造成的軟組織損傷,同時(shí)也減少了骨膜的剝離,故當(dāng)一個(gè)切口無法滿足復(fù)位的需要時(shí)往往采用內(nèi)外側(cè)雙切口要好于單一的正中切口[6-8]。

3.2 術(shù)中操作 SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折屬雙髁骨折,存在雙側(cè)的剪切應(yīng)力,采用雙鋼板內(nèi)固定能很好地解決這個(gè)問題,先復(fù)位內(nèi)側(cè)固定,這樣既可以維持內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位,又為外側(cè)平臺(tái)復(fù)位提供了標(biāo)準(zhǔn),有助于內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)恢復(fù)一致的高度。多塊骨折塊應(yīng)遵循從后到前,從中央到兩邊的順序原則進(jìn)行整復(fù),直視下關(guān)節(jié)面復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定,術(shù)中進(jìn)行有限的骨膜外剝離,切口皮膚和軟組織進(jìn)行縫吊,保護(hù)好與骨折碎塊相連的骨膜和軟組織,于骨膜破裂處進(jìn)入骨折間隙進(jìn)行骨折撬撥復(fù)位,必要時(shí)在脛骨平臺(tái)下開窗 ,撬撥復(fù)位 ,整復(fù)關(guān)節(jié)面。鎖定鋼板螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu),這樣有別于普通鋼板螺絲釘對(duì)于沿骨的縱向壓力容易造成螺絲釘與鋼板再次移位的缺點(diǎn),可對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效的支撐,不會(huì)出現(xiàn)鋼板移位,從而避免了因螺絲釘松動(dòng)和拔出而造成骨折二次復(fù)位丟失。植骨是復(fù)位后存在骨缺損的患者獲得可靠內(nèi)固定的基本保證,對(duì)骨缺損者,必須進(jìn)行植骨,可大塊植骨的最好大塊植骨,然后在植入的大骨塊周圍填充骨顆粒,反之則小塊填充植骨。充分植骨后已經(jīng)整復(fù)的平臺(tái)關(guān)節(jié)面獲得軸向支撐力,為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性,也只有這樣,術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重才能獲得可靠的生物力學(xué)基礎(chǔ)[9]。骨折固定成功后行應(yīng)力試驗(yàn),對(duì)于交叉韌帶涉及撕脫骨片的損傷,需行一期處理,如從韌帶實(shí)質(zhì)處斷裂 ,應(yīng)暫時(shí)不做處理,如果將來出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)再行韌帶重建;外側(cè)副韌帶的損傷 ,應(yīng)進(jìn)行修復(fù),內(nèi)側(cè)副韌帶為膜狀結(jié)構(gòu),愈合能力強(qiáng)且愈合后可出現(xiàn)瘢痕攣縮,所以內(nèi)側(cè)副韌帶損傷一般不需要手術(shù)修復(fù)。對(duì)于半月板應(yīng)盡一切可能保留,撕裂的半月板盡可能進(jìn)行修復(fù);從 17例患者療效觀察即使半月板修復(fù)失敗,后期仍需將半月板切除,也比立即切除半月板效果要好;對(duì)于一期未處理引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)或疼痛障礙的,都應(yīng)在骨折骨性愈合后二期在關(guān)節(jié)鏡下重建、修補(bǔ)或切除,具有創(chuàng)傷小、感染機(jī)會(huì)少、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 術(shù)后功能鍛煉 早期功能是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的目的 ,術(shù)后 3 d開始直至膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均可運(yùn)用 CPM機(jī)輔助鍛煉,對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重,固定不太牢靠的骨折,先行外固定4周后循序漸進(jìn)功能鍛煉。早期行股四頭肌的等長收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾的主動(dòng)活動(dòng),可維持和提高肌力,促進(jìn)患肢血液循環(huán),配合患肢按摩可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后盡早功能鍛煉,可減少膝關(guān)節(jié)的黏連,以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸功能,但 CPM鍛煉必須注意循序漸進(jìn),活動(dòng)度必須根據(jù)患者耐受性決定,不能急于求成,以免造成骨折塊移位甚至內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行患肢肌肉等長收縮鍛煉。但要避免患肢過早負(fù)重,防止關(guān)節(jié)面塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生,即使負(fù)重,也應(yīng)根據(jù)情況逐步增加。本組17例患者均于12周后扶雙拐下地,開始逐漸負(fù)重,18周后完全負(fù)重,一旦完全負(fù)重后將主要恢復(fù)肌力。經(jīng)隨訪無一例發(fā)生關(guān)節(jié)面下陷及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形,取得滿意療效。

綜上所述,復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療以雙側(cè)有限切開復(fù)位,在鎖定鋼板提供的良好的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上,有利于開展早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,從而獲得較為理想的關(guān)節(jié)功能。改良雙切口鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是一種很好的選擇,可降低病死率、病殘率,達(dá)到良好的臨床效果。

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