任亮,孫先澤,于金河,趙正琦,劉艷兵,張利民

(河北醫(yī)科大學附屬石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科,河北石家莊 050011)

合并退變性腰椎側(cè)凸的腰椎管狹窄癥是中老年多發(fā)病,隨著社會逐漸老齡化,本病發(fā)病率逐漸增多,因而對老年人腰椎管狹窄癥合并退變性腰椎側(cè)凸的診治越來越受到脊柱外科醫(yī)師的重視。本病常引起頑固的腰痛、神經(jīng)源性間歇性跛行及神經(jīng)根性疼痛嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)在椎管及神經(jīng)根管充分減壓的同時需要兼顧冠狀面和矢狀面的適當矯形。自 2005年 6月至 2009年 8月 ,作者采用后路長節(jié)段固定、局限性減壓治療合并退變性腰椎側(cè)凸的腰椎管狹窄癥患者 42例并獲得隨訪,取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例,其中男13例,女29例;年齡為47～79歲,平均66.3歲,其中 60歲以上的患者占 74%。術(shù)前所有患者均伴有間歇性跛行(100%),伴有腰痛的患者33例(78.5%),神經(jīng)根性壓迫癥狀 26例(61.9%),病史 0.5～7年。患者無既往的骨骼成熟前的脊柱側(cè)凸病史,無脊柱骨折、脊柱腫瘤及脊柱手術(shù)病史。所有患者通過長期休息、理療、口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥等保守治療,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。冠狀面Cobb 角 15°～50°,平均 (27.6± 2.3)°,其 中 腰椎 左 側(cè)凸患者15例 ,右側(cè)凸患者 27例;,冠狀面滑脫不穩(wěn)定病例8例。矢狀位腰椎前凸角 -9°～36°,平均 (11.8± 1.2)°。其中29例患有高血壓病,22例有冠心病 ,18例患有糖尿病。術(shù)前常規(guī)行 X線片(腰椎正側(cè)位、左右側(cè)屈位及脊柱全長正側(cè)位 )、腰椎 CT、腰椎 MRI、心臟彩超、肺功能檢查。所有病例CT、MRI均顯示有不同程度椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄,椎間盤突出,黃韌帶增厚,關(guān)節(jié)突內(nèi)聚現(xiàn)象。術(shù)前依據(jù)癥狀、體征、影像學檢查對引起癥狀的椎管狹窄“責任節(jié)段”進行精確定位,定位困難時行神經(jīng)根封閉試驗,以明確“責任節(jié)段”,以便術(shù)中有針對性地進行局限性減壓。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有患者均采用全麻,俯臥位,墊胸枕和髂枕使腹部懸空;腰部后正中切口,充分顯露所需固定節(jié)段的雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突,橫突;依次置入雙側(cè)椎弓根螺釘,固定范圍從上端椎到下端椎進行全椎弓根螺釘固定(盡可能不將固定近端選擇在 T12、L1,以防止胸腰交界區(qū)退變加速,可將固定近端上移至T11或 T10)。C型臂透視確定椎弓根位置良好。對術(shù)前確定的引起癥狀的“責任節(jié)段”進行徹底的減壓(包括中央椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩),切除突出的椎間盤,徹底松解受壓神經(jīng)根。減壓有針對性地局限在“責任節(jié)段”,而不是將影像學所有狹窄節(jié)段均進行減壓。如術(shù)前為單側(cè)下肢癥狀 ,可行經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù),僅行患側(cè)椎板、部分關(guān)節(jié)突切除減壓,神經(jīng)根松解,保留棘突和對側(cè)椎板。根據(jù)術(shù)前評估預(yù)彎固定棒,螺帽簡易固定,通過凸側(cè)加壓、凹側(cè)撐開及旋棒技術(shù)矯正側(cè)凸及后凸畸形,恢復腰椎前凸,并且糾正側(cè)方滑移,適度鎖緊尾帽。神經(jīng)電生理監(jiān)測無異常,并作喚醒試驗下肢活動存在,C型臂透視證實側(cè)凸、后凸糾正至可接受范圍后,最終鎖緊尾帽。若神經(jīng)電生理監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常,立即松開尾帽 ,取下固定棒 ,重新彎棒減少矯正度數(shù),觀察,直至神經(jīng)電生理檢測正常、喚醒試驗下肢活動存在后才可最終鎖緊尾帽,安裝橫聯(lián)。再次探查減壓節(jié)段神經(jīng)根松解良好后,徹底處理椎間盤,刮除上下軟骨終板,椎板碎骨填入 Cage,行椎間植骨,并適當加壓。沖洗 ,于椎板、關(guān)節(jié)突、橫突制作粗糙面植骨床,植入減壓時得到的自體碎骨,若骨量不夠,可配合應(yīng)用少量的同種異體骨或行髂后取骨。置引流管,逐層縫合傷口。術(shù)后抗生素應(yīng)用24h。術(shù)后24h引流量小于50mL后拔除引流管。拔管后拍片并在支具保護下離床活動。2周拆線,支具佩戴 3～6個月。

1.3 評價方法 采用日本骨科學會(Japanese orthopaedic association,JOA)腰椎功能評分 29分法和 Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)對患者術(shù)前術(shù)后的神經(jīng)功能和生活能力評分并進行對比分析,改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前 JO A評分)/(29-術(shù)前 JOA評分 )×100%。比較手術(shù)前后冠狀位 Cobb角及矢狀位腰椎前凸角的變化。所得數(shù)值采用±s表示,使用 SAS V 8統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,對術(shù)前、術(shù)后的數(shù)值進行自身配對 t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間 180～350min,平均 230min,術(shù)中出血 660～2300mL,平均850mL,術(shù)中采用自體血回輸。術(shù)后2例腦脊液漏,抬高床尾,引流 5 d,引流液無明顯血液后拔管,引流口縫合一針,傷口一期愈合。 1例出院后 6周感腰痛明顯 ,患者一 般情況差 ,體溫 38～39℃ ,貧血 ,低蛋白 ,復診 CT、MRI顯示椎旁腰大肌及椎板后方膿腫,穿刺為淡黃色稀薄膿液,細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌,頭孢哌酮舒巴坦敏感。先行椎板后方膿腫清創(chuàng),后路清創(chuàng)時見螺釘松動,釘?shù)纼?nèi)有膿苔 ,取出內(nèi)固定,徹底清創(chuàng)。傷口作頭孢哌酮舒巴坦鹽水對口沖洗引流。 3d后患者一般情況稍好后,于 CT引導下作椎旁膿腫穿刺引流置管,局部頭孢哌酮舒巴坦鹽水沖洗引流,3周后患者感染控制,拔管出院。隨訪2年此患者感染無復發(fā),雖然脊柱畸形未改善,但患者間歇性跛行及下肢疼痛消失,殘留中度腰痛(VAS 5分)。其余 41例患者原有腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行癥狀均明顯好轉(zhuǎn),生活質(zhì)量提高。所有患者均獲隨訪,隨訪時間 12～56個月 ,平均 38個月。 JOA評分由術(shù)前(11.5±3.6)分增加到術(shù)后 (23.4± 2.1)分(P ＜0.01),臨床改善率 75.3%;術(shù)前 ODI為 (68.2±2.4)%,術(shù)后改善至(34.2±1.7)%(P＜0.01);冠狀位 Cobb角術(shù)前為(27.6±2.3)°,術(shù)后改善至(10.5± 1.5)°(P＜0.01);矢狀位腰椎前凸角術(shù)前為 (11.8± 1.2)°,術(shù)后改善至平均(35.3± 1.6)°(P ＜ 0.01)。隨訪期間除1例遲發(fā)感染者外其余 41例患者矯正角度無明顯丟失,螺釘無松動、移位、拔出、斷裂現(xiàn)象,椎間植骨融合良好,無假關(guān)節(jié)形成。

典型病例一,女性患者,75歲,退變性腰椎側(cè)凸,術(shù)前術(shù)后影像學資料見圖1～5。

典型病例二,女性患者,71歲,退變性腰椎側(cè)凸,術(shù)前術(shù)后影像學資料見圖6～10。

3 討 論

3.1 退變性腰椎側(cè)凸并腰椎管狹窄的發(fā)病機制 退變性腰椎側(cè)凸屬于成年人側(cè)凸,是骨骼發(fā)育成熟后由于脊柱退行性變而引起的側(cè)凸畸形 ,其 Cobb角大于 10°,通常小于 40°,又稱de novo退變性側(cè)凸 (de novo degenerative scoliosis)[2]。其病理基礎(chǔ)常是椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性病變、腰推不穩(wěn)以及骨質(zhì)疏松導致的側(cè)凸[3]。退變性腰椎側(cè)凸是一種復雜的脊柱畸形,包括冠狀面的側(cè)凸、矢狀面的后凸、椎體的旋轉(zhuǎn)、冠狀面及矢狀面的移位不穩(wěn)定甚至滑脫,這些因素都可造成腰椎椎管形態(tài)改變、椎管容量減少,引起椎管狹窄的癥狀。Grubb等[4]報道 90%的退變性側(cè)凸患者有腰椎管狹窄癥狀,而特發(fā)性側(cè)凸中僅有31%的患者有該癥狀。王巖等[5]研究顯示退行性腰椎側(cè)凸的 L3或L4神經(jīng)根癥狀多來自于凹側(cè)椎間孔狹窄或椎間孔以外的狹窄,而 L5或 S1神經(jīng)根癥狀多來源于凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄。

圖1 術(shù)前正位X線片示冠狀位Cobb角30°,L3～4側(cè)方滑移 6mm

圖2 術(shù)前側(cè)位片示腰椎前凸角 33°,L4退變性滑脫 ,L2～3、 L3～4、L4～5椎間隙狹窄,椎間盤退變明顯

圖3 術(shù)前MRI示 L2～5 椎管狹窄,椎間盤 突出 ,黃韌帶肥厚

圖4 術(shù)后正位X線片 示腰椎側(cè)凸矯正, Cobb 角 5°,L3～4 側(cè)方滑移完全糾正

圖5術(shù)后側(cè)位片示 L4滑脫復位, L2～3、 L3～4、L4～5 椎間隙高度恢復

圖6 術(shù)前正位X線片示冠狀位Cobb角20°,L3～4側(cè)方滑移4mm

圖7 術(shù)前側(cè)位片示腰椎前凸角 15°,L3～4、L4～5椎間隙狹窄,椎間盤退變明顯

圖8 術(shù)前MRI示 L2～5椎管狹窄,椎間盤突出 ,黃韌帶肥厚

圖9 術(shù)后正位X線片 示腰椎側(cè)凸矯正, Cobb角 5°,L3～4 側(cè)方滑移完全糾正

圖 10術(shù)后側(cè)位片 示矢狀位腰椎前凸 角增 大至 30°,L3～4、L4～5椎間隙高度恢復,椎間融合良好

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式選擇 退變性腰椎側(cè)凸多數(shù)合并腰椎管狹窄,而且常累及多個節(jié)段。因此,手術(shù)的目的在于:a)徹底的椎管減壓。受損神經(jīng)的完全減壓是改善患者癥狀最主要的手段。b)適度地矯正畸形。冠狀面和矢狀面平衡的重建、恢復脊柱的序列和穩(wěn)定是解除背部疼痛、提高患者生活質(zhì)量、維持遠期治療效果的根本保證。多數(shù)學者認為平衡的恢復,腰椎前凸矯正比側(cè)凸畸形矯正更為重要。手術(shù)方案的確定需結(jié)合臨床癥狀、體征及患者的年齡、身體狀況、骨質(zhì)條件等多方面因素。 Murata等[6]研究認為 Cobb角小于 20°的患者,側(cè)彎及椎體旋轉(zhuǎn)角度較小,定位體征明確,手術(shù)以解決癥狀為主。實施椎管開窗減壓和 /或神經(jīng)根管減壓,恢復椎體間有效高度及矢狀面生理前凸,后路短節(jié)段固定,凹側(cè)撐開以達到間接減壓及矯形的目的。而針對Cobb角大于20°的患者,側(cè)彎及椎體旋轉(zhuǎn)角度較大,矢狀面力線上失去平衡,因此除了進行病變節(jié)段減壓外,選用長節(jié)段固定,利用去旋轉(zhuǎn)技術(shù)將冠狀面的彎曲矯正為矢狀面的生理前凸。融合上端椎需要考慮胸腰段矢狀面是否存在結(jié)構(gòu)性彎曲,如果存在則包括在整個固定融合范圍之內(nèi),以防止繼發(fā)性后凸畸形的出現(xiàn);下端椎通?？梢缘?L4或 L5。但若 L5S1椎間盤退變明顯、椎間關(guān)節(jié)增生嚴重、L5退變性滑脫則需要將融合延長到骶骨。本組42例患者術(shù)前依據(jù)神經(jīng)癥狀、體征、影像學檢查確定椎管減壓的范圍,行后路椎管減壓,保證減壓充分的前提下盡量減小減壓范圍,進行不同長度的多節(jié)段固定,固定范圍要求達到上下端椎并恢復矢狀位及冠狀位的平衡,但不要求側(cè)凸完全矯正。術(shù)后神經(jīng)功能恢復及冠狀位Cobb角、矢狀位腰椎前凸角的變化均較術(shù)前有顯著性差異(P＜0.05)。

總之,腰椎管后路長節(jié)段固定、局限性減壓是治療合并退變性腰椎側(cè)凸的腰椎管狹窄癥安全、有效的方式。術(shù)前精確的評估、神經(jīng)癥狀定位,術(shù)中局限、充分的神經(jīng)根減壓、合理的固定融合,可以有效恢復脊柱的平衡,減輕患者癥狀,恢復患者的功能,獲得穩(wěn)定滿意的遠期效果。

[1] Tribus CB.Degenerative Lumbar scoliosis:evaluation and management[J].J Am Acad Orthop Surg,2003,11(3):174-183.

[2] Schwab FJ,Smith V A,Bisemi M,et al.Adult scoliosis:a quantitative radiographic and clinical analysis[J].Spine,2002,27(4):387-392.

[3] Ding Wenyuan,Yang Dalong,Cao Laizhen,et al.Intervertebral disc degeneration and bone density in degenerative lumbar scoliosis:a comparative study between patients with degenerative lumbar scoliosis and patients with lumbar stenosis[J].Chinese Medical Journal,2011,124(23):3875-3878.

[4] Grubb SA,Lipscomb HJ,Suh PB.Results of surgical treatment of painful adult scoliosis[J].Spine,1994,19(14):1619-1627.

[5] 王巖 ,張雪松,張永剛,等.退行性腰椎側(cè)凸性椎管狹窄神經(jīng)根受壓特點 [J].中國醫(yī)學科學院學報,2005,27(2):170-173.

[6] Murata Y,Takahashi K,Hanaoka E,et al.Changes in scoliotic curvature and lordotic angle during the early phase of degenerative lumbar scoliosis[J].Spine,2002,27(20):2268-2273.