郭延召, 楊小平, 那 微, 劉建琴, 蔣元菊, 彭紅菊, 賀建華, 許樟榮

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住院患者入院時(shí)血糖水平與醫(yī)療費(fèi)用、疾病預(yù)后的相關(guān)研究

郭延召1, 楊小平2, 那 微2, 劉建琴1, 蔣元菊3, 彭紅菊4, 賀建華4, 許樟榮1

（北京大學(xué)解放軍第306教學(xué)醫(yī)院, 全軍糖尿病診治中心:1內(nèi)分泌科,2護(hù)理部,3呼吸內(nèi)科,4骨科, 北京 100101）

探討住院患者入院時(shí)不同血糖水平與住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及疾病預(yù)后的關(guān)系。選取2009年11月至2011年7月期間入院的4868例患者, 按入院24 h內(nèi)測得的血糖水平分為非高血糖組3429例、高血糖組1439例, 后者包括糖尿病和應(yīng)激性高血糖患者; 根據(jù)患者年齡分為非老年組（年齡＜60歲）2532例和老年組（年齡≥60歲）2336例; 其中278例冠心病患者再分為高血糖組120例和非高血糖組158例。各組間進(jìn)行有關(guān)數(shù)據(jù)比較。高血糖組患者的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用和總病死率均顯著高于非高血糖組（中位數(shù)住院日: 1510 d,＜0.01; 中位數(shù)醫(yī)療費(fèi)用: 14064.78980.9元,＜0.01; 死亡率: 2.92%0.61%,＜0.01）。按年齡分組后, 無論是非老年組還是老年組中糖尿病和應(yīng)激性高血糖患者的醫(yī)療費(fèi)用均明顯高于非高血糖患者, 住院日明顯延長; 應(yīng)激性高血糖患者的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于糖尿病患者; 非老年組中應(yīng)激性高血糖患者的死亡率明顯高于非高血糖患者, 但與糖尿病患者相比無明顯差異, 老年組糖尿病和應(yīng)激性高血糖患者的死亡率無明顯差異, 但均明顯高于非高血糖患者。冠心病患者中糖尿病和應(yīng)激性高血糖患者與非高血糖患者的年齡無明顯差異, 前兩組的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于非高血糖組, 住院日更長（分別為14, 15和12 d）、死亡率更高（分別為6.41%, 7.14%和0.63%）。入院時(shí)高血糖水平預(yù)示患者有更高的醫(yī)療花費(fèi)、更長的住院時(shí)間和更高的死亡率。

高血糖; 醫(yī)療費(fèi)用; 預(yù)后

應(yīng)激性高血糖是指在強(qiáng)烈刺激因素作用下, 人體處于應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)的血糖升高現(xiàn)象。應(yīng)激性高血糖并不等于糖尿病, 當(dāng)應(yīng)激因素消除后, 血糖可恢復(fù)到正常水平。對于血糖的升高是由既往的糖尿病或糖耐量異常引起, 還是一過性應(yīng)激引起, 詢問患者的相關(guān)病史和進(jìn)行糖化血紅蛋白（HbA1c）測定有重要的鑒別意義[1]。HbA1c反映近2～3個月的血糖平均水平, 既往有糖尿病或糖耐量異常者其值往往偏高。美國糖尿病學(xué)會已經(jīng)將HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的條件[2], 應(yīng)激性高血糖患者其值正常。應(yīng)激性高血糖在患者中非常普遍, 嚴(yán)重影響急性心肌梗死、腦卒中、創(chuàng)傷和大手術(shù)等危急重癥的預(yù)后。血糖增高的程度對急性心肌梗死、腦卒中等病癥的治療、轉(zhuǎn)歸都有一定的影響。本研究調(diào)查了內(nèi)科、外科等科室住院患者入院時(shí)糖代謝狀態(tài)及其對患者疾病預(yù)后、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2009年11月到2011年7月間于解放軍第306醫(yī)院住院治療的各科室有效病例共4868例, 其中男2723例, 女2145例, 20～96歲, 平均年齡（57.3±18.1）歲; 其中心血管內(nèi)科340例、神經(jīng)內(nèi)科457例、呼吸內(nèi)科205例、消化內(nèi)科213例、腎內(nèi)科343例、內(nèi)分泌科424例、普通外科1232例、骨科715例、神經(jīng)外科235例、泌尿外科324例、心胸外科45例、干部病房335例。所有患者均在入院24 h內(nèi)測空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）和（或）餐后2 h血糖（postprandial blood glucose, PBG）至少2次以上, 并通過詢問病史和（或）測定HbA1c值以確定是否為糖尿病患者。

1.2 分組

根據(jù)血糖水平分為非高血糖組（入院FBG＜7.0 mmol/L且PBG＜11.1 mmol/L）, 3429例, 平均年齡（53.6±19.9）歲, 其中男性1917例, 女性1512例; 高血糖組（入院FBG≥7.0 mmol/L或PBG≥11.1 mmol/L）, 1439例, 平均年齡（62.4±17.3）歲, 其中男性816例, 女性623例, 包括確診糖尿病的患者883例和應(yīng)激性高血糖患者556例。

根據(jù)年齡分層, 將患者分為非老年組（＜60歲）2532例和老年組（≥60歲）2336例, 并再根據(jù)血糖水平進(jìn)一步分為非高血糖組、糖尿病組和應(yīng)激性高血糖組, 分組方法同前。

另外, 全部病例中冠心病患者278例, 根據(jù)血糖水平分為非高血糖組、糖尿病組和應(yīng)激性高血糖組, 分組方法同前。

1.3 方法

所有經(jīng)過知情同意書簽寫、愿意參加本研究的對象, 均在入院當(dāng)時(shí)記錄隨機(jī)快速血糖值、第2日晨空腹和早餐后2 h快速血糖值（如有禁食等特殊情況, 則在入院后3 d內(nèi)完成）, 同時(shí)住院期間測定靜脈血糖值。入組時(shí)的血糖測定應(yīng)用快速指血血糖測定法, 采用強(qiáng)生公司提供的強(qiáng)生血糖檢測儀和血糖試紙; 靜脈血測定應(yīng)用葡萄糖氧化酶法, 采用日本日立7600自動生化分析儀。

入院時(shí)記錄患者基本情況, 包括性別、年齡、所患疾病、既往有無糖尿病史、降糖藥物和影響血糖水平的藥物使用情況等。入院時(shí)如果測得FBG≥7.0 mmol/L或PBG≥11.1 mmol/L, 建議患者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并檢測HbA1c以鑒別診斷應(yīng)激性高血糖和糖尿病: HbA1c＜6.5%, 且于急性期過后FBG＜7 mmol/L, 且PBG＜11.1 mmol/L為應(yīng)激性高血糖; HbA1c≥6.5%, 且于急性期過后FBG≥7 mmol/L和（或）PBG≥11.1 mmol/L為糖尿病。記錄患者的住院日、住院費(fèi)用明細(xì)及預(yù)后情況?；颊咧斡蛎黠@好轉(zhuǎn)為預(yù)后好, 患者死亡為預(yù)后差。

所有參加該研究的科室均派專人參加由醫(yī)院護(hù)理部和糖尿病中心組織的培訓(xùn), 培訓(xùn)內(nèi)容包括血糖快速測定、科研表格和知情同意書填寫。該研究經(jīng)過解放軍第306醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 非高血糖組與高血糖組患者入院病因

入院第一診斷的前3位病因非高血糖組分別為冠心病（142例）、急性闌尾炎（138例）、缺血性腦血管病（131例）; 高血糖組分別為糖尿?。?34例）、冠心?。?20例）、缺血性腦血管?。?17例）。

2.2 非高血糖組與高血糖組患者醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)及預(yù)后比較

高血糖組患者總醫(yī)療費(fèi)用及住院天數(shù)均較非高血糖組顯著增多（＜0.01）, 高血糖組總死亡率顯著高于非高血糖組（＜0.01; 表1）。

2.3 不同年齡組非高血糖、應(yīng)激性高血糖和糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)及預(yù)后比較

研究結(jié)果顯示, 非老年和老年組, 應(yīng)激性高血糖和糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用及住院天數(shù)均較非高血糖患者顯著增多（＜0.01; 表2）; 非老年組應(yīng)激性高血糖患者的死亡率明顯高于非高血糖患者; 老年組應(yīng)激性高血糖和糖尿病患者病死率均較非高血糖患者顯著升高（＜0.01; 表2）。

2.4 冠心病患者非高血糖、應(yīng)激性高血糖和糖尿病組醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)及預(yù)后比較

本研究入選了冠心病患者共278例, 結(jié)果顯示, 糖尿病組和應(yīng)激性高血糖組的醫(yī)療費(fèi)用較非高血糖組顯著增多（＜0.01）, 其兩組的病死率亦顯著高于非高血糖組（＜0.05; 表3）。

表1 非高血糖組與高血糖組患者醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)及預(yù)后比較

注: 與非高血糖組比較,**＜0.01

表2 非高血糖組、糖尿病組和應(yīng)激性高血糖組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及預(yù)后比較

注: 與非高血糖比較,**＜0.01; 與糖尿病比較,#＜0.05,##＜0.01

表3 冠心病患者非高血糖組、糖尿病組和應(yīng)激性高血糖組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及預(yù)后

注: 非高血糖組比較,*＜0.05,**＜0.01

3 討 論

應(yīng)激性高血糖在危重癥患者中很常見, 有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道, 重癥監(jiān)護(hù)病房患者中應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率約為43%～50%[3]。應(yīng)激性高血糖嚴(yán)重影響危重癥患者的預(yù)后。對于非糖尿病患者, 應(yīng)激性高血糖會增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和腦卒中患者的死亡率[4]; 另外, 應(yīng)激性高血糖會增加心血管疾病發(fā)病率與死亡率[5], 在非糖尿病患者心肌梗死后的左心室重塑中, 應(yīng)激性高血糖是一個重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。應(yīng)激性高血糖在內(nèi)外科患者中普遍存在, 并不僅僅局限于腦卒中和急性心肌梗死患者, 本研究的目的在于進(jìn)一步調(diào)查不同科室住院患者入院時(shí)血糖水平和應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率, 并觀察高血糖對總體醫(yī)療費(fèi)用及預(yù)后的影響。

本研究中, 有29.5%的患者入院時(shí)合并高血糖, 其中18.1%為糖尿病患者, 11.4%為應(yīng)激性高血糖患者。研究結(jié)果顯示, 高血糖患者的醫(yī)療費(fèi)用及住院日顯著多于非高血糖患者?？紤]到年齡是影響疾病預(yù)后及其醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間的重要因素, 本研究按年齡分層進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 在相同年齡組中, 高血糖患者的住院費(fèi)用明顯為高、住院日延長。鑒于疾病本身是影響患者預(yù)后、住院時(shí)間和住院時(shí)間的關(guān)鍵因素, 我們分別將患者入院診斷進(jìn)行排序, 將無年齡差別的冠心病患者單獨(dú)進(jìn)行分析, 結(jié)果亦顯示, 高血糖患者住院時(shí)間更長、住院費(fèi)用更高、預(yù)后更差。而且, 無論非老年患者與老年患者, 應(yīng)激性高血糖組較非高血糖組都有更高的死亡率和醫(yī)療費(fèi)用, 甚至非老年組應(yīng)激性高血糖的死亡率超過了糖尿病和非高血糖患者。

高血糖引起患者醫(yī)療費(fèi)用增加和病程延長的原因可能是多方面的。非糖尿病患者出現(xiàn)高血糖說明機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài), 病情相對較為嚴(yán)重, 故醫(yī)療費(fèi)用和病程都會相應(yīng)增加。由此可見, 入院時(shí)患者的血糖水平是評估患者的預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用及病情轉(zhuǎn)歸的重要參考指標(biāo)。高血糖可產(chǎn)生許多有害的病理生理效應(yīng), 血糖水平過高或持續(xù)時(shí)間過長可發(fā)生高滲血癥, 導(dǎo)致多尿、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂, 甚至引起中樞神經(jīng)損傷; 高血糖水平還會加劇炎性反應(yīng)和內(nèi)皮損傷, 損傷免疫功能。研究顯示, 當(dāng)血糖達(dá)到11.12 mmol/L后, 白細(xì)胞趨化、黏附與吞噬功能將會降低, 殺菌活性受損, 這損害了免疫系統(tǒng)對感染源的抵御功能, 促使各種感染和并發(fā)癥發(fā)生。有系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明, 不管既往是否患有糖尿病, 應(yīng)激性高血糖都會使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。本研究顯示, 高血糖會增加患者住院期間的病死率（＜0.01）。

本研究是一家醫(yī)院多病種較大樣本得出的結(jié)果, 不能否認(rèn)不同年齡不同疾病等因素對結(jié)果的影響, 但是, 在進(jìn)行年齡分層后, 以及單獨(dú)以冠心病為例, 進(jìn)行高血糖組與非高血糖組比較, 仍然可以看到高血糖對于疾病預(yù)后、住院時(shí)間及其費(fèi)用的影響, 這進(jìn)一步說明, 入院期間高血糖是患者預(yù)后不良的指標(biāo)。

急診入院的患者中應(yīng)激性高血糖很普遍。中國心臟研究證實(shí), 因冠心病急診入院的患者中, 約有3/4的患者合并糖代謝異常[7]。對于這些高血糖患者, 無論是應(yīng)激性高血糖還是糖尿病患者的高血糖狀態(tài), 都應(yīng)該積極地控制血糖, 在加強(qiáng)血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上, 盡可能穩(wěn)定、快速、慎重地糾正高血糖, 這有利于改善患者的預(yù)后和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。對于血糖增高明顯的患者, 可以在血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上, 加強(qiáng)個體化的胰島素治療; 對于老年、病情重、合并癥多以及難以行血糖監(jiān)測的患者, 則應(yīng)維持血糖水平在正常或者接近正常為宜, 研究證實(shí), 對于這部分患者過于積極地降低血糖會增加患者的死亡率[8]。

綜上所述, 入院后患者的血糖水平對評估住院患者的預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用、病程及預(yù)后有重要參考價(jià)值, 臨床上要高度關(guān)注住院患者的血糖水平。

4 致 謝

該研究得到美國強(qiáng)生公司強(qiáng)生研究基金資助, 謹(jǐn)致謝意！

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（編輯: 任開環(huán)）

Relationships of admission hyperglycemia with medical cost and disease prognosis in hospitalized patients

GUO Yanzhao1, YANG Xiaoping2, NA Wei2, LIU Jianqin1, JIANG Yuanju3, PENG Hongju4, HE Jianhua4, XU Zhangrong1

(1Department of Endocrinology,2Department of Nursing,3Department of Respiratory,4Department of Orthopedics, Diabetes Centre, PLA 306thHospital, Peking University, Beijing 100101, China)

To analyze the relationships of different blood glucose levels with medical cost, hospitalization time and disease prognosis in hospitalized patients.Totally 4868 patients were checked for their blood glucose immediately after admission into hospital (not over 24 hours ) and then divided into groups: non-hyperglycemia group(3429 cases) and hyperglycemia group(1439 cases) which included the patients with diabetes or with stress hyperglycemia (patients with hyperglycemia, without diabetes history and/or with normal HbA1c level, normal glucose level during follow-up in hospital). The patients were also divided into younger group (=2532, age＜60yrs) and older group (=2336, age≥60 yrs). Totally 278 patients with coronary heart disease were further divided into hyperglycemia group (120 cases) and non-hyperglycemia group (158 cases). The hospitalization time, medical cost and diseases prognosis were compared between groups.There were 29.5% of these patients with hyperglycemia, including 11.4% with stress hyperglycemia. Patients with hyperglycemia had significant longer hospitalization (median: 1510 d,＜0.01), higher medical cost (median: 14064.7. 8980.9 Yuan RMB,＜0.01) and higher mortality in hospital (2.92%0.61%,＜0.01). The mortality of patients with stress hyperglycemia was significantly higher than patients without hyperglycemia, but no significant difference was found compared with patients with diabetes in younger group. There was no significant difference in the mortality between the elderly patients with diabetes and stress hyperglycemia, but were both significantly higher than patients without hyperglycemia. No statistical difference of the age was found among the diabetes, stress hyperglycemic and non-hyperglycemic patients with coronary heart disease. Patients with diabetes or hyperglycemia had significant longer hospital stay, higher medical cost and higher mortality.The patients with admission hyperglycemia have significant higher medical cost and poor prognosis.

hyperglycemia; medical cost; disease prognosis

R587.1

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00052

2011-11-22;

2012-02-16

許樟榮, Tel: 010-66356106, E-mail: xzr1021@vip.sina.com