張生鎖，趙紅余，潘寧玲，馬 麗

肝性腦病患者的腦電圖大多有不同程度的異常，其程度與臨床癥狀及意識(shí)障礙程度相平行。如果患者在意識(shí)清醒時(shí)腦電圖(EEG)出現(xiàn)θ和δ活動(dòng)，則大多數(shù)病例其后會(huì)發(fā)生昏迷，證實(shí)EEG改變?cè)缬谂R床變化。而雙頻指數(shù)(BIS)是腦電雙頻譜，一種數(shù)字量化的腦電，其值為0～100。它綜合了EEG中頻率、功率、位相、譜波等特性，包括了更多的原始EEG信息，能準(zhǔn)確反映大腦皮質(zhì)功能狀況及麻醉藥效應(yīng)，被公認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、麻醉深度的客觀指標(biāo)?；颊咔逍褧r(shí)的BIS均＞90。我院收治1例清醒狀態(tài)下BIS＜80的隱性肝性腦病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

男，50歲。因失足摔倒導(dǎo)致頭皮撕裂傷伴多發(fā)閉合性骨折入院。當(dāng)日凌晨因行走不慎跌出路基造成多發(fā)傷。查體:體溫36．8℃，脈搏104/min，呼吸20/min，血壓 134/76 mmHg，身高 170 cm，體重138 kg，體重指數(shù)(BMI)為 47．7 kg/m2，意識(shí)清醒。B超示脂肪肝;胸部X線攝片示心影增大;血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)以及肝功能均正常;心電圖示竇性心律，心率94/min，律齊，未見(jiàn)異常QRS波和ST-T改變。診斷:頭面部挫傷;上唇黏膜裂傷;右橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，局部腫脹明顯，可觸及骨擦感，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限;右踝腫脹。X線片示:左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端可見(jiàn)橫行骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，尺骨莖突撕脫，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端斜形骨折線，累及關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端移位不明顯，尺骨莖突骨折。既往體健。酗酒10余年。10年前于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院診斷為酒精性肝硬化，基本喪失勞動(dòng)能力，長(zhǎng)期接受護(hù)肝中藥治療(具體配方不詳)。4年前因昏睡在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院接受治療。

經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，擬在全身麻醉下實(shí)施骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前6 h禁食。術(shù)中選擇局部麻醉下在左側(cè)貴要靜脈和橈動(dòng)脈分別置入套管針，保證靜脈輸液和動(dòng)脈測(cè)壓，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏、血氧飽和度。使用ASPECT(美國(guó))腦電儀監(jiān)測(cè)BIS。清醒時(shí)BIS結(jié)果顯示75～78。更換設(shè)備，BIS值仍然≤80，而利用同臺(tái)儀器在其他人清醒狀態(tài)下測(cè)試BIS值為98。氣道評(píng)估顯示患者張口5 cm，頸部脂肪堆積。先予2 mg咪噠唑侖靜脈推注后，靜脈緩慢注射丙泊酚180 mg、順阿曲庫(kù)銨 10 mg、乙酰琥珀膽堿100 mg、芬太尼0．2 mg誘導(dǎo)，置入7．5號(hào)氣管導(dǎo)管，麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量為650～700 ml，呼吸頻率為14/min，氣道壓力為22～25 mmHg，呼氣末二氧化碳分壓為34～43 mmHg。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持，順阿曲庫(kù)銨間斷靜脈給藥，吸入2．5%～3．0%七氟烷麻醉維持，手術(shù)時(shí)間為2．5 h。術(shù)中追加芬太尼 0．15 mg、丙泊酚 200 mg、順阿曲庫(kù)銨20 mg，血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)平穩(wěn)。BIS值變化:麻醉誘導(dǎo)后3 min，BIS從基礎(chǔ)值78下降到40，完成氣管插管后上升到50，但隨著麻醉藥物的應(yīng)用，術(shù)中維持在24～36，手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈注射阿托品0．5 mg，新斯的明1 mg拮抗肌肉松弛。術(shù)畢10 min后恢復(fù)自主呼吸。術(shù)后15 min拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)。清醒后BIS值仍然為73。入重癥監(jiān)護(hù)室后繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。術(shù)后1 d恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)回外科病房。第8天出院。隨訪3個(gè)月恢復(fù)良好，無(wú)特殊變化。

2 討論

肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。亞臨床或隱性肝性腦病無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，用精細(xì)的智力試驗(yàn)和(或)電生理檢測(cè)才可做出診斷。本例因慢性酒精性肝硬化曾入住肝病科治療，診斷肝硬化，符合隱性肝性腦病診斷。術(shù)前和術(shù)中腦電BIS明顯低于正常人群。曾經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道，智障小兒BIS值低于正常兒童［1］。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝性腦病患者的腦電圖與正常人群明顯不同，一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，BIS的平均值(標(biāo)準(zhǔn)差)在不同West Haven精神評(píng)分級(jí)別的患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。West Haven 1級(jí)為90．2(2．5)，2 級(jí)為 78．4(6．6)，3 級(jí)為 63．2(4．8)，4 級(jí)為 45．4(5．0)。BIS 能區(qū)分不同 West Haven分級(jí)的基礎(chǔ)在于BIS能準(zhǔn)確檢測(cè)和顯示β能的增加以及皮質(zhì)產(chǎn)生的α和β活動(dòng)的逐漸減少［2］。本例除病態(tài)肥胖外，伴有酒精性肝硬化，雖符合隱性肝性腦病診斷，但患者清醒狀態(tài)BIS＜80，與文獻(xiàn)研究結(jié)果并不一致。術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜用藥比正常人群劑量明顯減少，而對(duì)鎮(zhèn)痛藥芬太尼的需求未見(jiàn)減少(分別依據(jù)BIS和血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整吸入七氟烷或追加芬太尼)。不同種類和劑量麻醉藥及不同給藥方法對(duì)BIS的影響不完全一致，但許多研究已表明BIS與多種麻醉藥物包括丙泊酚、咪噠唑侖、異氟烷、七氟烷、地氟烷等濃度有良好的相關(guān)性［3］。本例麻醉誘導(dǎo)與維持采用丙泊酚、咪噠唑侖、七氟烷等藥物，因此BIS是本例的真實(shí)反映。

研究發(fā)現(xiàn)血糖水平也是BIS的重要影響因素。血糖降至4．0 mmol/L時(shí)腦電圖上δ和θ波輕度增加，當(dāng)血糖降至3．0 mmol/L則頻繁增加。而血糖降至1．8 mmol/L時(shí)，δ和θ波增加的同時(shí)，α波大幅減少，此時(shí)的腦電圖形與全麻時(shí)非常相似。當(dāng)患者低血糖昏迷時(shí)(血糖為1．9 mmol/L)時(shí)BIS降至45，隨著患者血糖升高并清醒后 BIS升至80［4］。本例術(shù)前各項(xiàng)生化檢查指標(biāo)包括血糖均在正常范圍，因此用低血糖無(wú)法解釋這一現(xiàn)象。比較合理的解釋可能是患者腦供血不足，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)，BIS的變化與大腦皮層細(xì)胞氧耗程度有一定的關(guān)系［5］。當(dāng)夾閉頸動(dòng)脈后，BIS值由40～60下降到10，腦灌注恢復(fù)正常后 BIS 升至正常范圍［5］。Villacorta 等［5］報(bào)道了1例46歲女性患者在體外循環(huán)下行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)中開(kāi)放主動(dòng)脈后監(jiān)測(cè)不到BIS值，術(shù)后腦CT證實(shí)為空氣栓塞致嚴(yán)重腦缺血，故而認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)不明原因的BIS下降可能提示腦缺血。本例BIS值低于正常人群，大腦皮層是否已經(jīng)受損值得探討。

對(duì)隱性肝性腦病患者實(shí)施全身麻醉時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，不能單純依靠BIS值判斷麻醉深度，以防麻醉藥用量不足。本例對(duì)鎮(zhèn)靜類藥物非常敏感，而對(duì)鎮(zhèn)痛類藥物的需求并不減少。本例除肝性腦病外還伴有肥胖，有研究建議肥胖患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)的用藥劑量應(yīng)按實(shí)際體重給予，維持時(shí)應(yīng)按理想體重計(jì)算［6］。因本例存在肝損害，故術(shù)中應(yīng)選擇對(duì)肝臟影響小且能快速恢復(fù)的肌肉松弛劑。肥胖患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)其心、肺功能狀況嚴(yán)格掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征，充分拮抗肌松藥的殘余作用，拔管一定要在其意識(shí)完全清醒下進(jìn)行。

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