郭 潔，趙玉英

目前多層螺旋CT(MSCT)在診斷冠心病方面發(fā)展迅速，自2004年64排MSCT問世以來，現(xiàn)已廣泛應用于臨床。而自2008年新一代320排螺旋CT問世，其采用160 mm大面積量子探測器，機架只需旋轉(zhuǎn)1周即可獲取全心臟范圍掃描數(shù)據(jù)，時間分辨率只需0．35 s，即一個心動周期即可完成整個掃描，消除了錯層偽影。現(xiàn)將320排螺旋CT冠狀動脈成像(CTA)在冠心病介入診治中的應用綜述如下。

1 320排CTA優(yōu)點

320排CTA有利于優(yōu)化冠狀動脈影像學方法的選擇，指導冠心病患者的危險分層及介入診治策略，隨訪冠心病介入患者的支架通暢情況，優(yōu)化冠心病衛(wèi)生經(jīng)濟學性價比。其在指導冠心病介入診療中具有獨特優(yōu)勢。有研究顯示，介入術前行MSCT可優(yōu)化手術進程，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，縮短操作時間，減少放射劑量及造影劑和介入耗材的使用［1］。

2 320排CTA在冠心病介入診治中的應用

2.1 冠心病高危患者篩查 冠狀動脈造影(CAG)一直被認為是診斷冠心病的“金標準”，而MSCT應用于臨床，真正為這一領域帶來劃時代革命。國內(nèi)有學者應用320排動態(tài)容積CT(DVCT)評價冠狀動脈有無狹窄，并與CAG進行對比，發(fā)現(xiàn)320排螺旋CT顯示的1032個冠狀動脈節(jié)段均符合影像學評價要求(Ⅰ～Ⅲ級)，總體敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為 92．7%、96．1%、86．4% 和98．0%，準確性為 94．7%［2］。提示 320 排螺旋 CT能清楚顯示冠狀動脈各分支節(jié)段，較為準確地診斷冠狀動脈狹窄程度。Rybicki等［3］研究表明，超過89%冠狀動脈節(jié)段具有精確的影像學價值，320排螺旋CT具有較高的準確度。而覃杰等［4］研究顯示，320排CTA診斷冠狀動脈狹窄≥50%的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為100.0%、98.7%、94．0%、100．0%。這使320排螺旋CT不僅有望成為診斷冠心病的臨床常規(guī)手段，而且完全有可能全部或部分取代傳統(tǒng)的CAG而成為無創(chuàng)性檢查冠狀動脈的重要手段。

2.2 冠狀動脈走形、復雜病變及心肌橋的識別MSCT對于冠狀動脈畸形和變異，特別是冠狀動脈起源的變異，具有較高的診斷價值，可直觀地顯示異常起源的冠狀動脈與主動脈的連接關系以及與心臟各房室結(jié)構(gòu)的關系，對其管腔評價也有較高價值。冠狀動脈變異畸形臨床并非少見，而導管造影有時會因為未能插入異常起源的冠狀動脈而誤認為該支冠狀動脈缺如。分叉病變分型的意義在于指導單支架或雙支架治療策略的選擇。由于CAG顯示的是被造影劑充填的管腔輪廓，冠狀動脈粥樣硬化斑塊的三維空間分布是CAG檢測的盲區(qū)，這使得既往分型不能完全符合真實病變。MSCT能夠確定斑塊的空間分布構(gòu)型，從而指導介入治療方案。

目前診斷冠狀動脈心肌橋較精確的方法為CAG，但因其不能直接顯示心肌以及冠狀動脈血管伸入心肌的深度，所以對心肌橋的檢出率明顯低于CTA，從而使很大一部分患者難以被早期發(fā)現(xiàn)，延誤治療。有研究顯示，64排螺旋CT能夠提高心肌橋檢出率，還能更加準確的評價心肌橋數(shù)目、位置、長度、深度、壁血管狹窄程度及近遠側(cè)血管壁情況［5］。目前尚未見320排螺旋CT對心肌橋檢出情況的報道，但是，320排CTA較64排螺旋CT具有更高的時間及空間分辨率，推測其對于心肌橋的檢測和評價應優(yōu)于64排螺旋CT。

2.3 冠狀動脈斑塊分析 目前認為，在冠心病形成及發(fā)展過程中，冠心病斑塊易損性較管腔狹窄程度更有診斷意義，正確評估斑塊性質(zhì)可指導冠心病危險分層和臨床治療，MSCT可通過CT值評價斑塊內(nèi)脂核的大小和成分，為無創(chuàng)檢測有破裂傾向的易損斑塊帶來希望。與血管內(nèi)超聲(IVUS)對照，MSCT能較準確測量斑塊大小和體積。Kopp等［6］報道了6例冠狀動脈前降支斑塊成分的分析研究，認為MSCT可以根據(jù)斑塊大小、CT值不同區(qū)分易損斑塊和穩(wěn)定斑塊，從而指導介入治療。

MSCT檢測易損斑塊的機制為:①根據(jù)不同CT值區(qū)分脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊和鈣化斑塊。脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊的CT值為20～50、50～80和＞130 Hu。Leber等［7］的研究顯示，MSCT 診斷不同性質(zhì)斑塊與IVUS及CAG等有創(chuàng)檢查具有較好的相關性。②識別血管正性重構(gòu)。血管重構(gòu)的概念是隨著動脈粥樣硬化的進展，血管外彈力膜向外擴張以容納斑塊，保持管腔面積不變，當斑塊面積＞40%時，管腔才出現(xiàn)狹窄。正性重構(gòu)是指隨著斑塊負荷的增加，血管管腔發(fā)生代償性擴張，而正性重構(gòu)是易損斑塊的特點之一。MSCT通過比較斑塊部位管腔和近端、遠端管腔直徑可以準確識別血管正性重構(gòu)，對易損斑塊有一定的指導價值。③斑塊容積測定。研究表明IVUS下較大的斑塊容積也是易損斑塊的特點之一。Leber等［8］發(fā)現(xiàn)64排螺旋CT測定的斑塊容積和IVUS結(jié)果有良好的相關性。通過MSCT可以很好的顯示斑塊容積。

MSCT還可以顯示冠狀動脈管腔的通暢程度，檢測冠狀動脈鈣化程度敏感性及特異性高，并且能作為冠狀動脈鈣化積分的計算手段。準確評估冠狀動脈鈣化及粥樣硬化，在診斷冠心病及篩選低?；颊叻矫婢哂兄匾獌r值。

目前MSCT在檢測易損斑塊方面仍處于初級階段，冠狀動脈運動、部分容積效應、組織分辨率不足等限制了其對易損斑塊成分的準確識別。利用寬探測器MSCT對于易損斑塊的研究，目前尚未見報道。冠狀動脈CTA可用于篩選高?；颊卟⑦M一步行冠心病介入治療，對于不需行介入治療的患者可隨訪檢測冠狀動脈斑塊和血管狹窄的變化情況。

2.4 評估冠狀動脈介入治療術后療效 MSCT是一種有效的評價介入術后療效的方法，320排螺旋CT在檢測支架置入術后再狹窄方面具有高度診斷價值。國內(nèi)有研究顯示，320排螺旋CT對于冠狀動脈介入術后再狹窄的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 94.9%、98.1%、92.5%、98.7%［9］。提示320排螺旋CT對于支架置入術后隨訪具有較高的診斷價值，可作為介入術后隨訪的無創(chuàng)診斷方法，但是當支架置入部位血管壁有廣泛或嚴重鈣化時，對于支架形態(tài)結(jié)構(gòu)和CT評價有一定影響［10］。另外，需要指出的是，由于支架成分、金屬(合金)絲粗細、編織方式和直徑不同，也可影響MSCT評價冠狀動脈介入治療的效果。

2.5 心臟功能評價 回顧性心電門控MSCT增強掃描能夠顯示心臟在一個完整心動周期內(nèi)的運動情況，利用不同時相的圖像分組，結(jié)合冠狀動脈成像所得到的三維容積數(shù)據(jù)，可以同時用于計算各種心功能參數(shù)，如每搏輸出量及射血分數(shù)、心肌質(zhì)量、室壁增厚率等。國內(nèi)學者對心臟局部和整體的功能進行評價研究，結(jié)果顯示，CT與超聲測量結(jié)果有顯著的相關性，與左室射血分數(shù)(LVEF)的測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義［11］。320排螺旋CT心電門控雙期心功能掃描模式，可以一次完成心血管疾病多種影像檢查，節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費和操作時間，為臨床心血管疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案的確定提供豐富的影像學信息，對左、右心功能不全相關問題的處理具有指導作用。

2.6 評價心肌灌注和心肌存活 CT灌注顯像的原理是基于心肌組織在靜脈注射對比劑后的衰減改變。320排螺旋CT由于一個心動周期內(nèi)能提供整個心臟心肌血流灌注信息和CT血管成像，在評價病變血管是否影響心肌功能方面有較好的作用。

多排螺旋CT灌注成像(MSCTP)在靜息狀態(tài)下可以檢測心肌梗死，在延遲增強掃描時可以評價心肌的存活性。應用缺血時心肌在收縮期及舒張期不同的血流動力學改變，可在靜息狀態(tài)下嘗試檢測心肌缺血。靜息狀態(tài)下，動物實驗及臨床研究評價心肌灌注通過測量首過灌注發(fā)現(xiàn)灌注缺損來提示心肌梗死。在CT顯像的動脈期密度減低提示可能是存活心肌或壞死心肌，區(qū)分它們需要用延遲增強的方法。Henneman等［12］研究顯示，應用 MSCT灌注顯像及單光子發(fā)射型計算機斷層顯像(SPECT)檢查69例心肌梗死，其中62例(90%)提示灌注缺損，而在MSCT顯像中也提示心肌密度減低。Nieman等［13］研究提示，MSCT準確檢測延遲強化的區(qū)域與MRI的結(jié)果相當。而在 George等［14］對狗的研究中，對比負荷狀態(tài)MSCT在半定量模式下評價心肌缺血與心肌血流量的關系，顯示無論是缺血心肌段或是正常心肌段，MSCT測得的心肌密度比值與心肌血流量比值呈明顯的線性關系。

隨著新一代寬容積的探測器及前瞻性心電門控技術的臨床應用，320排螺旋CT在可接受的放射劑量照射下可同步完成MSCTP及CTA。這種融合解剖學及功能學成像的方法在冠心病的診斷及預后方面都具有明顯的優(yōu)勢。故可以推測，隨著320排螺旋CT廣泛應用，一站式的診斷模式將是冠心病診斷發(fā)展的方向。

2.7 MSCT指導慢性完全閉塞病變(CTO)介入治療 CTA對評估CTO介入治療的成功率有很大的幫助，閉塞病變遠端有無血流以及斑塊的性質(zhì)是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)能否成功的預測因素。閉塞血管及所處節(jié)段的不同是PCI操作時間長短的預測因素［15］。MSCT可以準確判斷CTO病變走行，評價斑塊性質(zhì)及分布。

2.8 評價橋血管 320排CTA可清晰顯示冠狀動脈橋血管，且能夠?qū)蜓芗拔呛峡讵M窄情況進行評估，是一種良好的無創(chuàng)性冠狀動脈橋血管成像方法，320排冠狀動脈CTA可發(fā)現(xiàn)橋血管鈣化及不同程度狹窄和狹窄部位［16］。因此，320排螺旋CTA可作為冠狀動脈旁路移植術后隨訪的常規(guī)檢查。

2.9 其他方面 320排螺旋CT掃描時間短，故使冠狀動脈管腔內(nèi)造影劑峰值在短時間內(nèi)增強，在不影響圖像質(zhì)量的同時能減少造影劑應用，避免了造影劑腎病、造影劑導致心力衰竭等情況的發(fā)生［17］。在減少放射劑量方面，如果心臟掃描數(shù)據(jù)能在一個心動周期獲取，便可以應用前瞻性心電門控技術從而有效減少放射線曝光量。320排螺旋CT掃描1周可以完全覆蓋心臟，理論上可以應用前瞻性心電門控技術，避免螺旋CT的X線蓄積，降低曝光時間，可大幅度減少冠狀動脈成像時輻射劑量［18］。

3 結(jié)語

320排冠狀動脈CTA在指導冠狀動脈介入特別是復雜病變介入診療方面具有獨到優(yōu)勢，可以有效降低介入手術費用，節(jié)省耗材，預防并發(fā)癥，縮短手術時間，并可以代替單純CAG作為冠心病高危患者篩查和隨訪的常規(guī)檢查方法，其簡單方便，門診即可完成，有效節(jié)約醫(yī)療，優(yōu)化配置醫(yī)療資源。因此，今后320排冠狀動脈CTA臨床應用會更加廣泛，為廣大冠心病患者帶來更多福祉。

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