張玉茹 劉連成 張莉 賈山

（北京市肛腸醫(yī)院 北京 100032）

1 臨床資料

患者女，26歲，因患先天性肛門閉鎖和并直腸陰道瘺于2005年3月5日入院?；颊叱錾鷷r即發(fā)現(xiàn)肛門閉鎖，糞便經(jīng)陰道排出。曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為先天性肛門閉鎖、直腸陰道瘺，未治療。因隨著年齡增大，直腸陰道瘺增大，陰道排便，無法結(jié)婚，遂來我院治療。查體：肛門前位可見一淺凹，由正常皮膚覆蓋，可觸及一環(huán)形肌束，囑其提肛可見輕微收縮。外陰正常，無紅腫，經(jīng)陰道指診，據(jù)陰道口約0.5cm可及陰道后壁缺損，直徑約2cm，與直腸相通，可及糞便，向后位可及直腸盲端，距肛門原位約4cm。X線造影：清腸后，經(jīng)陰道直腸瘺送入尿管一根，通過尿管注入60%泛影葡胺80mL，與會陰部肛門凹處皮表粘貼一標記物，分別于正位、斜位、側(cè)位拍片觀察，見直腸盲端底部與肛門凹皮表相距約5cm，直腸末端呈倒錐形?；颊呦忍煨愿亻T閉鎖、直腸陰道瘺診斷明確。于2005年3月23日在骶麻下行肛門成形術(shù)。硬膜外麻醉后，患者折刀位，于原位肛門隱窩處行縱行切口，切開皮膚、皮下，暴露肌肉組織，電刀刺激肌肉收縮，于收縮中心點部位鈍性分離肌肉組織，暴露直腸盲端。鈍性游離盲端后筋膜外部分，使盲端部分無明顯張力可拉至原位肛門切口。電刀于直腸盲端行十字切口，腸壁移行固定于成型肛門處皮膚，骶前及會陰部切口放置橡皮條引流，成型肛門可容兩指大小。放置肛管及油沙卷壓迫，第1次手術(shù)術(shù)畢。術(shù)后經(jīng)抗炎、換藥等治療后傷口愈合良好，肛門及直腸陰道瘺口均排便。囑其回家后進行肛門功能鍛煉。半年后患者行直腸陰道瘺修補術(shù)。硬膜外麻醉后，截石位，擴肛后，固定（PPH）吻合器固定器，在直腸前壁瘺口處沿上、下兩側(cè)做荷包縫合，陰道瘺口去除纖維化邊緣，逐層縫合肌層及陰道后壁黏膜層。直腸放入（PPH）吻合器，荷包線固定在吻合器后，阻擋直腸后壁，將直腸前壁瘺口上下兩側(cè)直腸黏膜用吻合器同時切除并吻合直腸陰道瘺瘺口出腸黏膜，逢扎出血點。放引流管，陰道放引流條，術(shù)畢。術(shù)后抗炎、補液、控制飲食5d。傷口愈合良好，經(jīng)肛門排氣排便，陰道無排氣排便，肛門收縮功能良好。隨訪7年無復發(fā)。

2 討 論

先天性肛門閉鎖是小兒、特別是新生兒最常見的畸形，男性較多見，約60%是低位無肛，40%是高位無肛，75%肛門閉鎖合并瘺管。女性中有95%的病例合并瘺管，其中以先天性無肛并直腸陰道瘺（或舟狀窩瘺）較為常見。先天性肛門閉鎖在中國東部發(fā)生率高于中部和西部，可能與環(huán)境污染有關(guān)［1］。絕大部分患者都在嬰幼兒時期行手術(shù)治療，26歲才行治療實屬罕見。同時隨著年齡的增大，畸形加重，手術(shù)更加困難。

先天性肛門直腸畸形患者術(shù)后能否獲得良好的肛門功能一方面取決于盆底肌肉是否發(fā)育，更主要的是通過合理術(shù)式恢復直腸肛管解剖結(jié)構(gòu)并以最小損傷盆腔組織以減少對排便感受器的損傷，從而使術(shù)后能形成正常的排便反射。術(shù)中通過電刺激明確辨認肛門括約肌復合體并將游離后的直腸從該復合體中心穿出，獲得良好肛門功能的效果確切。瘺口隨著年齡增大，排便直徑的增粗而逐漸增大，使修補難度加大，并且成功率降低。為了能使直腸黏膜縫合更加緊密，減少感染機會，本例患者使用吻合器直接切除并吻合直腸黏膜，這增加了傷口的密閉性，有效減少了切口感染的機會。但需要注意不要誤損傷周圍的正常直腸黏膜。

［1］ 喬良，朱軍，袁萍，等.采用兩維圖論聚類法分析中國直腸肛門閉鎖／狹窄的空間分布［J］.中華流行病學雜志，2009，30（2）：163－166.