劉維明 李雪峰 石志良 韓復 郭健 彭健

（揚州大學第五臨床醫(yī)學院暨常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科 江蘇常熟 2155000）

結(jié)直腸癌近年來在我國發(fā)病率不斷增加，早期多無特異性癥狀，及至發(fā)生急性梗阻患者多處于中晚期且臨床常需急診處理，文獻報道結(jié)直腸癌致腸梗阻的發(fā)生率約8%～30%[1]。我院2004年1月至2011年5月共手術(shù)治療結(jié)直腸癌636例，其中急診手術(shù)45例并發(fā)急性腸梗阻患者，約7%，現(xiàn)回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例患者，男37例，女18例；年齡38～83歲，平均65.15歲。其中6例升結(jié)腸癌，8例降結(jié)腸癌，8例乙狀結(jié)腸癌，直乙或直腸癌23例。改良Ducks分期：B期6例，C期21例，D期8例。術(shù)后病理證實高分化腺癌18例，中分化腺癌10例，低分化腺癌11例，黏液腺癌6例。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 ①患者入院后立即禁食。②持續(xù)而有效地胃腸減壓，盡可能減輕胃腸道壓力，以防止腸管過度擴張。③盡快補充血容量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡和休克，盡量改善貧血及低蛋白血癥。④ 合理應(yīng)用抗生素。⑤積極完善各種術(shù)前檢查。⑥處理并存疾病。本組22例急性腹膜炎、破裂穿孔患者行急診手術(shù)；23例明確診斷后予以胃腸減壓或肛管置管減壓等非手術(shù)治療24～48h后癥狀未見好轉(zhuǎn)行急診手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式手術(shù)治療45例。6例右半結(jié)腸癌梗阻均行I期切除吻合術(shù)；8例左半結(jié)腸癌梗阻中6例行I期切除吻合術(shù)，1例行橫結(jié)腸造瘺，1例行盲腸造瘺；8例乙狀結(jié)腸癌7例行根治性I期切除吻合術(shù)，1例行盲腸造瘺；23例直腸癌中9例行Dixon術(shù)，9例行Hartmann術(shù)，3例行 Miles術(shù)，2例乙狀結(jié)腸雙袢造瘺術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組45例患者，痊愈好轉(zhuǎn)出院43例，死亡2例。并發(fā)癥8例，其中吻合口漏1例，切口裂開2例，切口感染5例。

2 討 論

2.1 選擇合理的手術(shù)時機 結(jié)直腸癌伴發(fā)急性腸梗阻是臨床常見外科急腹癥，一旦發(fā)生急性腸梗阻多屬于閉袢性腸梗阻，梗阻以上腸管擴張，腸壁變薄，容易發(fā)生缺血、壞死、穿孔引起糞性腹膜炎，中毒性休克等嚴重的并發(fā)癥而死亡[2]。多數(shù)結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者常合并有低蛋白血癥、貧血、體內(nèi)酸堿電解質(zhì)代謝紊亂。老年患者可能并存高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦血管疾病、肝硬化、腎功能異常等[3]。因此，我們對此類患者在嚴密觀察的情況下行保守治療，爭取解除梗阻，使患者全身情況得以改善，在做好充分腸道準備的情況下行一期手術(shù)，以保證安全。但對急性腹膜炎、破裂穿孔患者應(yīng)行急診手術(shù)。對于保守治療24～48h無效者，即應(yīng)在積極糾正全身情況的前提下行手術(shù)治療，否則將會喪失手術(shù)機會。本組22例急性腹膜炎、破裂穿孔患者行急診手術(shù)；23例明確診斷后予以胃腸減壓或肛管置管減壓等非手術(shù)治療24～48h后癥狀未見好轉(zhuǎn)行急診手術(shù)治療。術(shù)后注意維護呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定及重要臟器的功能，并給予適度的腸外營養(yǎng)支持，一旦腸道功能恢復，即可進食，這樣可以盡快恢復腸道屏障功能，降低手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率。

2.2 選擇適當?shù)氖中g(shù)方式 結(jié)直腸腸癌合并急性腸梗阻的手術(shù)原則是：解除梗阻，爭取對癌腫進行根治性切除[4]。①右半結(jié)腸癌合并梗阻時，只要癌腫可切除均應(yīng)爭取Ⅰ期右半結(jié)腸切除，回腸結(jié)腸吻合術(shù)，此點得到普遍公認[5]。本組右半結(jié)腸癌合并梗阻6例均行I期切除吻合，無1例并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院。②左半結(jié)腸癌、直腸癌并發(fā)急性梗阻的手術(shù)方式尚有爭議，爭論的焦點之一是I期結(jié)直腸癌根治性切除腸吻合術(shù)或分期切除吻合[6]，由于左半結(jié)腸內(nèi)有大量糞便和氣液積聚，左半結(jié)腸I期切除吻合風險較大。隨著外科技術(shù)的進步，麻醉、抗生素、腸道減壓措施、術(shù)中沖洗灌腸、支持療法等方法的發(fā)展。I期切除吻合術(shù)的觀點得到絕大多數(shù)外科醫(yī)生的認同，文獻報告一期切除和分期切除的五年生存率有明顯差別，分別為30%～48%和21%～21.43%[7]。徐惠綿[[8]總結(jié)308例結(jié)腸癌梗阻治療經(jīng)驗后認為一期手術(shù)的條件為：a.無嚴重并存病，能耐受根治性切除者。b.梗阻時間短，腸壁水腫輕，血供良好，近遠端腸管口徑相差不大者。c.術(shù)中腸道灌洗已去除固體糞便，細菌清除較充分者。d.估計吻合后無張力，血運好，達到吻合口近端空、遠端通暢，否則應(yīng)行分期手術(shù)。遵循這一原則，我們根據(jù)手術(shù)中探查的梗阻近端腸管情況、腫瘤侵犯程度以及患者的全身情況而定。對腸管擴張和水腫不十分嚴重，病程較短，全身情況好的22例患者行一期切除吻合術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏1例，因出現(xiàn)代謝性酸中毒，低蛋白血癥，死于多臟器功能衰竭；切口裂開2例；切口感染5例。對于梗阻時間較長、腸管血運差、水腫嚴重者或伴有嚴重并存疾病、不能耐受長時間手術(shù)、已發(fā)生遠轉(zhuǎn)移的17例患者，選擇Hartmann式或單純造瘺術(shù)，并于術(shù)后即時開放。其中Hartmann手術(shù)9例中死亡1例（術(shù)前腫瘤破裂，同時高齡合并慢支肺心病，術(shù)后出現(xiàn)代謝性酸中毒、低蛋白血癥，腹腔感染，死于多臟器功能衰竭）。

總之，重視對結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的認識，根據(jù)術(shù)中探查的情況及患者的自身情況，選擇合理的手術(shù)時機和適當?shù)氖中g(shù)方式，加強圍手術(shù)期的處理是保證治療成功，減少并發(fā)癥，降低病死率的關(guān)鍵。

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[3]Lemmens VE，Janssen-Heijnen ML，Verjnen CD，et al.Comorbidity leads to altered treatment and worse survival of elderly patients with colorectal cancer[J].Br J Surg，2005，92（5）：615-623.

[4]汪建平.腸癌并急性梗阻的處理[J].中國實用外科雜志，2000，20：459-461.

[5]謝煒，孫安仁，黃健，等.癌性急性結(jié)腸梗阻的診斷及術(shù)式選擇[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（15）：2218-2220.

[6]Pomazkin VI，Mansulov IuV.On the strategy of opera-tive treatment forobturative colonic obstruction of malignant genesis[J].Vestn Khir Im II Grek，2008，167（5）：37-39.

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[8]徐惠綿.結(jié)腸癌致梗阻308例外科處理綜合報告[J].中國實用外科雜志，1995，15：412-414.