西安市中心醫(yī)院超聲診斷科（西安710003） 張立新 羅 紅 靳 奕

自2003年1月至2011年1月我們對35例急性心肌梗死患者行超聲心動(dòng)圖檢查，以探討其在急性心肌梗死診斷中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 35例急性心肌梗死患者，男27例，女8例，年齡45～78歲，平均61歲。所有患者均符合 WHO急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中梗死部位：前壁5例，前間壁8例，廣泛前壁2例，下壁11例，下壁＋后壁9例。35例患者均急診行超聲心動(dòng)圖檢查，并由冠狀動(dòng)脈造影確診。

2 方 法 采用東芝SSA－350A型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～3.2MHz，連接同步心電圖。常規(guī)測量心臟各徑線：各房室腔大小及大血管內(nèi)徑，室間隔及左室各壁的厚度，測算室壁增厚率（△T%），短軸縮短率（FS%），Simpson法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（EF%），主動(dòng)脈瓣口峰值血流速度（AOPK），二尖瓣間舒張期血流峰值速度E、A、E／A。并錄取左室系列短軸切面：瓣口水平、高位乳頭肌水平、低位乳頭肌水平和心尖水平，以及心尖四腔切面、心尖兩腔切面動(dòng)態(tài)圖像，進(jìn)行分析。

3 結(jié) 果 35例患者中共有34例經(jīng)超聲心動(dòng)圖得到明確診斷，其與金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影的符合率達(dá)97%。圖像特征：①回聲異常：梗死區(qū)室壁三層結(jié)構(gòu)消失，回聲減低，與非梗死區(qū)分界不清；②節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常：梗死區(qū)呈機(jī)械的矛盾運(yùn)動(dòng)，即舒張期室壁向心腔內(nèi)膨出，收縮期室壁變??；③左心構(gòu)型改變：3例室壁瘤形成，8例左室舒張期內(nèi)徑增大，1例伴有少量心包積液；④舒張功能不同程度受損：表現(xiàn)為二尖瓣口血流頻譜E峰流速減低，A峰流速增快，E／A比值明顯減低；⑤左室收縮功能受損：23例左室射血分?jǐn)?shù)（EF%）＜40%，11例左室射血分?jǐn)?shù)為41%～54%；⑥隨訪結(jié)果：1例因搶救無效死亡，1例因心衰于40d后再次入院，6例因左心衰再次或多次治療。21例患者出院后，能生活自理，其中15例能從事少量輕體力勞動(dòng)。1例急性下壁心肌梗死患者，在超聲心動(dòng)圖檢查中未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及回聲異常，測算左室舒張功能及收縮功能幾項(xiàng)指標(biāo)均正常。心電圖提示：avF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，T波倒置。冠狀動(dòng)脈造影檢查提示左冠狀動(dòng)脈回旋支嚴(yán)重狹窄。

討 論

急性心肌梗死常表現(xiàn)為持續(xù)劇烈的胸痛，臨床上需要與主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤破裂、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞，或其它非心源性所引發(fā)的胸痛作鑒別。超聲心動(dòng)圖因其敏感性和無創(chuàng)性在心血管疾病的診斷方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)心肌梗死的存在、梗死節(jié)段、梗死水平，從而推測冠狀動(dòng)脈的堵塞位置［1－2］。

本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死在超聲心動(dòng)圖上的圖像特征包括：回聲異常，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，梗死區(qū)呈機(jī)械的矛盾運(yùn)動(dòng)，室壁瘤形成，心包積液，舒張功能不同程度受損，左室收縮功能受損［3］。其中節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常則是心梗最為特異性的表現(xiàn)。心肌具有兩種張力，一種是在舒張末期所具有的張力，稱為靜息張力。它用來維系心室的前負(fù)荷，并保持心肌的空間機(jī)構(gòu)。它也提供了心肌的初始長度，是使心肌產(chǎn)生最大收縮力的基本條件。另一種張力，是心肌主動(dòng)收縮、射血、克服阻力形成的張力，叫做主動(dòng)張力，這兩種張力是要消耗能量才能維持的。心肌梗死時(shí)，梗死區(qū)的部分心肌細(xì)胞壞死，引起心肌張力降低，因此會(huì)出現(xiàn)節(jié)段性的室壁運(yùn)動(dòng)的減低。當(dāng)更嚴(yán)重時(shí)，心肌可隨心室內(nèi)壓力的升高而向外膨隆，在收縮期卻向內(nèi)運(yùn)動(dòng)。呈現(xiàn)出反相的周期性變化，即矛盾運(yùn)動(dòng)。依據(jù)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)分布特點(diǎn)，室壁運(yùn)動(dòng)異常出現(xiàn)的部位、范圍可以反映供血冠脈堵塞的存在、部位以及嚴(yán)重程度。左前降支病變對應(yīng)的超聲心動(dòng)圖上室壁運(yùn)動(dòng)異常出現(xiàn)于左室前壁、室間隔前部與心尖，有明顯的特異性。與心電圖相比，室壁運(yùn)動(dòng)異常部位與心電圖出現(xiàn)Q波也基本一致，但觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常顯示的部位比心電圖更具體。左室功能是冠心病患者最好的生存預(yù)報(bào)指標(biāo)。急性心肌梗死患者住院時(shí)由于活動(dòng)受限制，即便左室收縮功能明顯減低，仍可不出現(xiàn)心力衰竭的征象。但超聲心動(dòng)圖檢查可以通過Simpson法估算出左室EF值，直接客觀地獲得左室功能的信息，對估計(jì)患者的手術(shù)耐受能力和評(píng)價(jià)預(yù)后提供幫助，從而有效避免了患者病情的延誤［4］。此外研究還發(fā)現(xiàn)，左室功能低下的患者存活率明顯降低。此外，急性心肌梗塞后，左室重新構(gòu)建，梗塞區(qū)纖維化、擴(kuò)張，非梗塞區(qū)室壁厚度或擴(kuò)大，心腔擴(kuò)大，心功能降低，超聲心動(dòng)圖通過分析室壁厚度、心腔大小及評(píng)定心功能，可以有效評(píng)定心肌梗塞后左室重構(gòu)過程，為臨床治療提供重要依據(jù)［5］。但超聲心動(dòng)圖仍然存在一定的局限，那就是對非透壁性心肌梗死的診斷。非透壁性心肌梗死又稱心內(nèi)膜下心肌梗死。由于有關(guān)的冠狀動(dòng)脈常非完全的閉塞，或其所供血的心肌區(qū)可有側(cè)枝循環(huán)補(bǔ)充血供，造成局限于心內(nèi)膜下1／3的心肌發(fā)現(xiàn)多灶性小片狀壞死。筆者認(rèn)為因梗死范圍小、深度淺，存活的心肌仍保持一定的張力，加之周圍正常區(qū)心肌的代償作用，因此非透壁性心肌梗死通常并無明顯的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。使超聲心動(dòng)圖檢查不能有所發(fā)現(xiàn)。

［1］ 王友軍，劉宗月，唐必春，等.超聲心動(dòng)圖檢查在心肌梗死中的診斷價(jià)值［J］.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2006，3：631－632.

［2］ 劉美貞，吳 淳，蔣寶琦，等.急性右室心肌梗塞的二維超聲心動(dòng)圖特征［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，9：675－677.

［3］ 劉桂蘭，孫立紅.超聲對心電圖ST段持續(xù)抬高心肌梗死的診斷意義［J］.中國超聲診斷雜志，2005，6：377－378.

［4］ 王曉慶，徐 琳，崔 亮.急性心肌梗死后左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)［J］.心肺血管病雜志，2010，29：157－159.

［5］ 江一清，劉朝中，朱國英.現(xiàn)代冠心病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：661.