西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院外科（西安710600） 劉福榮

重型顱腦損傷病情危重、發(fā)展快，及時正確的治療可挽救患者生命。我院2005年8月至2010年7月共收治重型顱腦損傷患者52例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組52例，男37例，女15例，年齡19～75歲。致傷原因：車禍25例，跌傷6例，墜落傷13例，打擊傷8例。著力部位：枕部16例，額顳部19例，顳頂部17例。全組均有不同程度意識障礙，單側(cè)瞳孔散大28例，雙側(cè)散大9例，瞳孔縮小6例，瞳孔無明顯變化9例，其中呼吸節(jié)律不規(guī)則4例。受傷到手術(shù)時間3～23h，伴胸腹及四肢損傷者15例。格拉斯哥評分（GCS），3～5分15例，6～8分37例。頭顱CT檢查：顱內(nèi)單側(cè)病變38例，雙側(cè)14例；其中顱內(nèi)廣泛腦挫裂傷8例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫21例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫17例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫6例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血者21例；中線移位＞1.0cm 25例，環(huán)池不清9例。估計出血量15～116ml。

2 手術(shù)方法 采用額顳頂大骨瓣減壓術(shù)。清除額極、顳極及額顳頂部的血腫及失活的腦組織，若清除血腫及失活的腦組織后腦壓仍高者則去除骨瓣；巨大的硬膜外血腫清除后腦組織不能膨起亦應(yīng)去除骨瓣。對于腦挫裂傷相對較輕，腦水腫不太嚴(yán)重，手術(shù)后保留骨瓣；單側(cè)病變?nèi)ス前暾呷舸炝褌?、腦水腫嚴(yán)重，應(yīng)同時行對側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后繼續(xù)脫水，控制感染，危重昏迷患者及時氣管切開，鼻飼飲食，加強營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。

3 結(jié) 果 單側(cè)額顳頂骨瓣開顱清除血腫或（和）壞死腦組織37例，去骨瓣28例，骨瓣復(fù)位或懸浮復(fù)位9例；雙側(cè)額顳頂去骨瓣減壓或（和）清除血腫去骨瓣手術(shù)15例。氣管切開21例，急診手術(shù)41例，密切觀察期間中轉(zhuǎn)手術(shù)11例。術(shù)后存活39例，根據(jù)COS功能恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好22例，中殘9例，重殘7例，植物生存1例；死亡13例。死亡原因：原發(fā)性腦損傷重，腦挫裂傷范圍廣，腦疝時間長而繼發(fā)腦干功能衰竭者9例，呼吸循環(huán)多器官功能衰竭4例。

討 論

任何原因引起的重型顱腦損傷而致的腦挫裂傷、腦水腫和顱內(nèi)血腫均可使顱內(nèi)壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。少數(shù)患者可以較遲出現(xiàn)，如慢性硬膜下血腫等。因此，在救治急性腦損傷中，防止腦水腫和減輕顱內(nèi)高壓往往是治療的關(guān)鍵。

1 手術(shù)治療原則 重型顱腦損傷患者手術(shù)越早越好，力爭在入院后30min至1h進行手術(shù)，術(shù)中充分清除血腫及壞死腦組織，緩解顱內(nèi)壓力，若腦組織壓力仍高，行額、顳葉切除，即內(nèi)減壓術(shù)，并行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。

2 手術(shù)時機 對于重型顱腦損傷有廣泛顱骨骨折、廣泛的腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫符合急診手術(shù)指征患者應(yīng)急診手術(shù)。對于損傷過重而表現(xiàn)持續(xù)深昏迷，雙側(cè)瞳孔已散大出現(xiàn)病理性呼吸或呼吸停止不超過1h者，亦應(yīng)急診手術(shù)行雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)。部分顱內(nèi)損傷相對較輕，雙瞳孔無明顯變化，對光反射存在，腦挫裂傷較輕，顱內(nèi)血腫較小，腦中線無移位或移位不明顯（移位＜0.5cm）以及腦室腦池?zé)o明顯受壓者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，在做好充分手術(shù)準(zhǔn)備的同時，動態(tài)復(fù)查頭顱CT；保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，脫水利尿降顱壓，觀察期間出現(xiàn)意識進行性加深，瞳孔不等大，復(fù)查頭顱CT出現(xiàn)顱內(nèi)血腫增大，中線明顯移位及腦室、腦池受壓縮小或閉塞，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3 手術(shù)方式 采用額顳頂大骨瓣減壓術(shù)，范圍起于發(fā)際內(nèi)中線旁開2～3cm處，平行于上矢狀竇向后達頂結(jié)節(jié)，再呈弧形向下轉(zhuǎn)向前至顳部，在耳前垂直向下，在耳屏前1cm達顴弓上緣。本組31例廣泛腦挫裂傷、腦挫裂傷并硬膜下血腫及腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫，行清除壞死的腦組織及血腫后19例腦組織張力下降，7例同時行額極、顳極內(nèi)減壓后，腦組織張力下降，5例輕度腦膨出者腦組織張力較前明顯減輕行硬腦膜顳肌減張縫合，均行去骨瓣減壓。硬膜外血腫，清除血腫后腦組織塌陷、復(fù)原不完全或腦組織膨起過快13例，同時行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。腦挫裂傷輕，腦水腫不重的硬膜外血腫9例，手術(shù)后放回骨瓣，預(yù)后良好。據(jù)文獻報道標(biāo)準(zhǔn)的外傷大骨瓣可有效地緩解腦組織外膨并可防止腦疝的發(fā)生［1］。筆者認(rèn)為額顳頂大骨瓣亦可較充分顯露額顳頂區(qū)，能徹底清除額、顳、頂區(qū)之血腫及壞死的腦組織，并可行額極、顳極內(nèi)減壓，可有效地緩解腦內(nèi)壓力。同時因其骨窗大，可防止術(shù)后減壓窗嵌頓，骨窗下界低，可減少對外側(cè)裂血管的壓迫，防止腦干進一步損傷。對于巨大的硬膜外血腫引起腦疝者，為緩解術(shù)后大片腦組織梗塞水腫引發(fā)的腦疝表現(xiàn)，應(yīng)去除骨瓣。因此，骨瓣是否去除，根據(jù)原發(fā)損傷及術(shù)中情況決定，腦挫裂傷明顯并在早期發(fā)生腦疝，清除血腫后去骨瓣［2］。

值得注意的是當(dāng)患者病情危急，在做術(shù)前準(zhǔn)備時可于床前先行血腫穿刺放血，降低顱內(nèi)壓，再為手術(shù)贏得時間，手術(shù)時再根據(jù)設(shè)計骨瓣開顱徹底清除血腫及壞死腦組織；開顱鉆開第一個骨孔時硬腦膜刺一小孔，放出部分血液或血性腦脊液，以緩解顱內(nèi)壓力。術(shù)前患者腦挫裂傷嚴(yán)重或彌漫性腦腫脹，術(shù)中極可能發(fā)生急性腦膨出，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦膜張力高，腦搏動消失，切開硬腦膜時可能導(dǎo)致急性腦膨出，在切開腦膜前，囑麻醉師降低患者收縮壓，使患者過度換氣，同時快速靜滴甘露醇250ml，以減低顱內(nèi)壓，然后迅速切開硬腦膜，在清除血腫及挫傷失活之腦組織后迅速關(guān)顱，行頭皮減張縫合，縫合困難時可切除額、顳極腦組織，應(yīng)盡量保留頂枕部等重要功能區(qū)的腦皮層組織［3－4］。

總之，重型顱腦損傷應(yīng)早診斷早治療，在不可逆腦損傷發(fā)生之前及時手術(shù)，應(yīng)充分顯露，徹底清除血腫及壞死腦組織并大骨瓣減壓是救治成功的關(guān)鍵，而恰當(dāng)?shù)木C合治療可提高預(yù)后，降低死殘率。

［1］ 江基堯，李維平，徐 蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：37－40.

［2］ 趙開勝，張國來，吳生貴.局限性腦挫裂傷繼發(fā)腦疝早期手術(shù)保留骨瓣的探討［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4（3）：214－216.

［3］ 李耀華，郭明寶，國邦平，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出直接對側(cè)開顱的臨床意義［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（8）：635－636.

［4］ 王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：232－448.