解放軍第323醫(yī)院神經(jīng)外科（西安710054）

黎柏源 呂書革 白萬勝 應(yīng)敬國(guó) 孫平安 周 波 胡 彪

我科2006年應(yīng)用立體定向手術(shù)治療難治性精神病78例，現(xiàn)將術(shù)后隨訪5年以上的30例患者的觀察結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡22～40歲，平均33.5歲；病程7～23年，平均12.6年；所有患者診斷均符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版（CCMD22）和美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3版（DSM2Ⅲ）的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)精神科至少3次以上住院藥物系統(tǒng)治療效果不佳。均由精神科、神經(jīng)外科醫(yī)生共同確認(rèn)為藥物難治性病例，有明確手術(shù)指征。在與手術(shù)組患者同期住院的患者中，按性別相同、年齡相近、診斷（包括分型）一致、病程相近、主要癥狀相似的配對(duì)原則設(shè)置非手術(shù)對(duì)照組30例。

2 麻醉及手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均選擇靜脈復(fù)合麻醉。麻醉后安裝CRW定位頭架，然后到CT/MR室進(jìn)行掃描，根據(jù)精神病患者癥狀選擇相應(yīng)靶點(diǎn)，雙額鉆孔，鉆孔點(diǎn)在眉間后10cm，中線旁開3cm，根據(jù)各靶點(diǎn)坐標(biāo)值插入電極，靶點(diǎn)毀損前后記錄電阻抗和電生理變化。射頻電極裸露部分為1.8mm×2mm，熱凝參數(shù)：時(shí)間60～80s，溫度60～80℃。所有患者均采用杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回、隔核等多靶點(diǎn)聯(lián)合治療。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)后療效評(píng)定以及隨訪工作由精神科醫(yī)生完成，并負(fù)責(zé)患者術(shù)后藥物、心理等系統(tǒng)康復(fù)治療。療效評(píng)定主要采用簡(jiǎn)明精神病量表（BPRS）、陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、社會(huì)功能缺陷量表（SDSS）、和日常生活能力量表（ADS）等量表評(píng)定。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后分別采用門診、信訪或家訪等方式隨訪5年，對(duì)兩組30例患者進(jìn)行精神檢查和簡(jiǎn)明精神病量表（BPRS）、陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、社會(huì)功能缺陷量表（SDSS）、和日常生活能力量表（ADS）等量表評(píng)定，兩組的BPRS激活因子均分（1.42±0.42/0.97±0.11），PANSS攻擊危險(xiǎn)性因子（3.98±0.89/5.87±1.82）、偏執(zhí)/好斗因子（4.66±1.54/7.10±2.62）有顯著性差異，說明立體定向手術(shù)對(duì)易激惹、攻擊危險(xiǎn)性、偏執(zhí)/好斗等癥狀群具有確切的遠(yuǎn)期療效，且手術(shù)對(duì)患者的認(rèn)知、社會(huì)和生活功能無明顯影響。30例手術(shù)患者中，有6例停用所有抗精神病藥物，完全治愈，治愈率20%。

討 論

精神外科的實(shí)踐證明，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，外科手術(shù)治療精神疾病仍是可供選擇的有效方法之一［1］。研究普遍認(rèn)為腦內(nèi)與情緒活動(dòng)關(guān)系密切的結(jié)構(gòu)是邊緣系統(tǒng)以及與其存在廣泛聯(lián)系的周圍結(jié)構(gòu)，精神疾病手術(shù)治療目的是阻斷某些與精神活動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，從而減輕或消除精神癥狀，因此靶點(diǎn)選擇應(yīng)以患者核心癥狀為依據(jù)［2］。本研究顯示，立體定向多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損手術(shù)對(duì)精神病患者的易激惹、攻擊危險(xiǎn)性、偏執(zhí)/好斗等癥狀群療效明顯優(yōu)于非手術(shù)組，而且手術(shù)組中有6例已經(jīng)停用抗精神病藥物，癥狀未復(fù)發(fā)，社會(huì)功能恢復(fù)良好，說明手術(shù)對(duì)思維障礙的緩解和社會(huì)功能的恢復(fù)也有一定的幫助。因此，我們認(rèn)為手術(shù)治療藥物難治性精神病的遠(yuǎn)期療效確切。對(duì)患者的認(rèn)知、社會(huì)活動(dòng)和生活能力無明顯影響。

王曉峰等［3］對(duì)經(jīng)立體定向手術(shù)治療、出院后回歸社會(huì)達(dá)6個(gè)月以上的51例難治性精神分裂癥患者術(shù)前、術(shù)后的生活質(zhì)量變化進(jìn)行了評(píng)定和對(duì)照研究。得出結(jié)論：立體定向手術(shù)能夠提高難治性精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。患者術(shù)后生活質(zhì)量得以提高，一方面由于手術(shù)有效地消除或緩解了病人的精神癥狀，使患者負(fù)性情感和精神緊張度得到降低；同時(shí)妄想癥狀的消除，為患者進(jìn)行人際交往和參與娛樂生活提供了基礎(chǔ)和條件。另一方面可能由于手術(shù)后機(jī)體對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)，明顯減少了抗精神病藥物用量以及藥物引起的鎮(zhèn)靜和抗膽堿能副作用，因此減輕了患者的不適感，改善了患者的認(rèn)知功能，對(duì)其飲食起居影響不大，所以病人的自我感覺良好，心理功能及社會(huì)功能維度得分較高。

本組病例術(shù)后遠(yuǎn)期療效低于近期療效，楊少海等［4］采用腦立體定向手術(shù)治療慢性精神分裂癥，術(shù)后對(duì)38例病人隨訪5～10年，也有相同結(jié)論。其原因有待探討，是否與近期毀損灶周圍水腫未完全消退有關(guān)，假如此假設(shè)成立，那么適當(dāng)擴(kuò)大毀損范圍，是不是能很好地提高遠(yuǎn)期療效，有待于進(jìn)一步研究。術(shù)后即便是近期療效顯著，也要堅(jiān)持服用藥物的維持量，兩年后在醫(yī)生指導(dǎo)下再根據(jù)情況考慮是否停藥，假如維持藥物量小，對(duì)生活無明顯影響，我們還是建議長(zhǎng)期維持用藥。本組病例中有8例術(shù)后近期療效為顯效，但在停用維持藥物后癥狀再現(xiàn)，說明術(shù)后過早地減藥、停藥是病情復(fù)發(fā)的重要因素之一。因此，強(qiáng)調(diào)術(shù)后維持適量藥物對(duì)于鞏固手術(shù)療效是非常必要的。另外，我們對(duì)本組無效病例與有效病例做對(duì)比分析，試圖尋找其中相關(guān)因素，可能與病例數(shù)較少，未能發(fā)現(xiàn)有意義的差異，也可能與精神分裂癥病因未明，或其本身就是一組異源性疾病有關(guān)。所以，我們認(rèn)為，對(duì)于藥物難治性精神疾病，手術(shù)治療盡管是有效的治療方法之一，但神經(jīng)外科醫(yī)生切不可濫用，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)精神科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師同意，得到患者及家屬的充分理解和支持的情況下，方可實(shí)施手術(shù)治療。

［1］ 汪業(yè)漢，吳承遠(yuǎn)主編.立體定向神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：182－187.

［2］ 許建平，汪業(yè)漢，成良正，等.腦立體定向手術(shù)治療精神分裂癥［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，1990，3：26－28.

［3］ 王曉峰，胡淑芳，李栓德，等.立體定向手術(shù)對(duì)難治性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，23（6）：414－416.

［4］ 楊少海，常 義.腦立體定向手術(shù)治療慢性精神分裂癥的近期與遠(yuǎn)期療效［J］.功能性和立體定向神經(jīng)外科雜志，1997，10（2）：18－20.