西安市中心醫(yī)院 （西安710003） 魚(yú) 軍 趙軍杰 李建英

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是老年人較常見(jiàn)的外科急腹癥，結(jié)腸癌早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，發(fā)展到梗阻階段的發(fā)生率為8%～29%且病情危重［1］，選擇合理的治療方法對(duì)患者的預(yù)后尤為重要。我院自2002年1月至2011年12月共收治年齡＞60歲的老年結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者41例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組41例，男30例，女11例，年齡60～84歲，中位數(shù)67歲。全組患者均有典型的腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣等臨床表現(xiàn)，立位腹部X線(xiàn)示腹腔腸管脹氣及氣液平面，32例行CT檢查示腸壁水腫增厚，腸腔狹窄，提示結(jié)腸占位病變，均以急性腸梗阻診斷收入院。癌腫部位：回盲部3例，升結(jié)腸8例，橫結(jié)腸4例，降結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸14例。病理檢查結(jié)果：腺癌26例，粘液腺癌12例，未分化癌3例。Dukes分期：B期6例，C期31例，D期4例。

2 治療方法 入院立即禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，積極補(bǔ)液抗感染，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善貧血及低蛋白血癥。38例行手術(shù)治療，手術(shù)方式：行一期腫瘤切除30例，占78.9%（30/38），包括右半結(jié)腸8例，橫結(jié)腸4例，左半結(jié)腸18例；一期腫瘤切除結(jié)腸雙端造瘺二期吻合術(shù)2例，姑息性腫瘤切除吻合術(shù)3例，單純?cè)殳浶g(shù)3例。術(shù)中徹底沖洗腹腔，清除污染物和毒素，腹腔放置引流，術(shù)后給予積極抗感染、支持治療。內(nèi)鏡下金屬支架引流術(shù)3例。

3 結(jié) 果 術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例，切口感染2例，切口裂開(kāi)行二期縫合1例，肺部感染1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%（5/41），1例多器官功能衰竭死于術(shù)后第5天，圍手術(shù)期病死率為2.44%（1/41），平均住院18d。隨訪26例，其中術(shù)后第1年死亡10例，術(shù)后第2年死亡11例，5例仍存活，根治術(shù)后平均生存期為26.4月，姑息性切除術(shù)后平均生存期為12.2月。

討 論

老年性結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻病變多為晚期，預(yù)后較差。老年人常合并有多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，起病后多伴有休克及水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，加之老年人各系統(tǒng)器官生理性退變，臟器代償能力差，病情發(fā)展迅速，易出現(xiàn)多器官功能衰竭。結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的解剖結(jié)構(gòu)，為閉襻性腸梗阻，梗阻近側(cè)結(jié)腸明顯擴(kuò)張，腸內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，對(duì)腸壁造成缺血性、機(jī)械性、毒素性損害，如不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如穿孔、腸缺血性壞死等，進(jìn)而發(fā)生全身中毒性休克而死亡。結(jié)腸癌梗阻發(fā)生率隨腫瘤位置不同而異，其中左半結(jié)腸易合并梗阻，約占梗阻性結(jié)腸癌的70%［2］。本組癌腫部位于降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸者共24例占58.5%（24/41）。多層螺旋CT檢查能很好的顯示腸梗阻發(fā)生的部位，以判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與切除可能性。本組32例患者術(shù)前行CT掃描檢查，清楚地顯示出病變部位腔外浸潤(rùn)范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移情況及惡性截?cái)喱F(xiàn)象，并直觀立體地顯示腔內(nèi)不規(guī)則隆起及龕影，粘膜破壞及管腔情況。

對(duì)于結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的處理要根據(jù)患者的全身情況及腫瘤的局部情況綜合判斷，選擇不同的處理方法［3］。早期診斷并積極術(shù)前準(zhǔn)備把握手術(shù)時(shí)機(jī)及時(shí)手術(shù)，以避免癌性穿孔，減少術(shù)后并發(fā)癥。本組38例患者行急診手術(shù)。以往認(rèn)為對(duì)于右半結(jié)腸癌采用一期切除吻合，而左側(cè)結(jié)腸壁薄血運(yùn)差，腸腔內(nèi)容物呈固態(tài)含菌量大，并發(fā)急性梗阻時(shí)，術(shù)前不能進(jìn)行規(guī)范的腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)辦法是在梗阻近側(cè)做橫結(jié)腸造口，在腸道準(zhǔn)備充分時(shí)再做二次手術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道左半結(jié)腸癌并梗阻一期切除吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)16.7%［4］，因此對(duì)于左半結(jié)腸并梗阻是否一期吻合還存在分歧。目前認(rèn)為由于其一期及二期手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及圍手術(shù)期病死率無(wú)明顯差異，隨著手術(shù)操作技術(shù)的提高，營(yíng)養(yǎng)支持治療和有效抗生素的應(yīng)用，以及術(shù)中充分的結(jié)腸灌洗，為結(jié)腸癌并梗阻一期切除吻合提供了可靠保障，國(guó)內(nèi)已有很多左半結(jié)腸并梗阻一期切除并吻合的報(bào)道［5］。我們認(rèn)為應(yīng)爭(zhēng)取腫瘤一期切除但可以根據(jù)情況選擇一期或二期吻合。本組38例手術(shù)患者，其中一期結(jié)腸癌根治性切除吻合術(shù)者30例，雙端造瘺二期吻合術(shù)2例。一期吻合要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，而對(duì)于梗阻時(shí)間長(zhǎng)腹腔嚴(yán)重感染、中毒性休克、全身情況差、吻合口處腸管炎癥水腫明顯血運(yùn)差及急診手術(shù)無(wú)條件清洗腸道者，則不宜行一期吻合。結(jié)腸癌并腸梗阻多有轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)?quán)徑鞴?，?dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局部與鄰近組織發(fā)生粘連、固定、無(wú)法一期根治性切除時(shí)，應(yīng)盡量仔細(xì)分離，考慮行姑息性切除。本組姑息性切除3例占7.9%（3/38），其術(shù)后平均生存期為12.2月。

為確保手術(shù)安全，減少并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)備要充分。術(shù)前糾正貧血低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，糾正臟器功能不全，合理使用抗生素。本組中有14例患者有不同程度的貧血低蛋白血癥，經(jīng)術(shù)前短時(shí)間糾正均有不同程度改善。1例患者重度低蛋白血癥術(shù)后第8天出現(xiàn)吻合口瘺，給予局部充分引流，聯(lián)合應(yīng)用抗生素和胃腸營(yíng)養(yǎng)支持處理。②術(shù)中結(jié)腸灌洗是預(yù)防吻合口瘺的最主要方法。由于急診手術(shù)無(wú)充分腸道準(zhǔn)備，一期切除吻合術(shù)后切口感染率較高，容易發(fā)生腸吻合口瘺和腹腔感染，所以術(shù)中清潔腸道要徹底仔細(xì)并需要一定的方法和技巧。術(shù)中可自回腸末端將Foley導(dǎo)尿管置入盲腸充起氣囊后荷包固定，根治性切除腫瘤后結(jié)腸近側(cè)斷端接硅管引出作為排出管形成一封閉式灌洗裝置進(jìn)行灌洗。③手術(shù)操作。在吻合腸管時(shí)應(yīng)注意保證吻合口無(wú)張力，做到“上要空，下要通，口要松”，這是防止吻合口瘺的關(guān)鍵，要仔細(xì)檢查吻合口有無(wú)滲漏，Ricciardi等［6］報(bào)道術(shù)中行吻合口空氣滲漏試驗(yàn)，有助于降低左半結(jié)腸吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。關(guān)腹前要應(yīng)用大量生理鹽水、0.2%甲硝唑沖洗盆腔，清除積液，防止盆腔感染。④術(shù)后管理要加強(qiáng)：術(shù)后腹腔常規(guī)留置雙腔負(fù)壓引流管于吻合口附近。術(shù)后定時(shí)擴(kuò)肛，經(jīng)肛門(mén)置一減壓管越過(guò)吻合口，便于術(shù)后沖洗腸腔及減壓。

由于結(jié)腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻癌腫多處于晚期，急診手術(shù)以解除梗阻為第一目的，有時(shí)僅能選擇姑息切除，降低了結(jié)腸癌的根治率［7］，內(nèi)鏡下金屬支架引流術(shù)是安全有效的，經(jīng)過(guò)金屬支架引流后，患者獲得了根治手術(shù)的機(jī)會(huì)，支架置入7～10d進(jìn)行根治性手術(shù)。對(duì)于改善預(yù)后具有較大幫助。本組3例患者選擇置入金屬支架有效解除梗阻急癥，效果滿(mǎn)意。

［1］ 羅 兵，劉 春，彭 超，等.左半結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻的外科治療［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21（6）：946－947.

［2］ 趙玉沛，姜洪池.普通外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：242－249.

［3］ 田 明，任 宏.結(jié)腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合術(shù)37例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（3）：368.

［4］ 鄧海軍，韓述嶺，姜洪池.術(shù)中結(jié)腸灌洗一期治療梗阻性左半結(jié)腸癌58例臨床分析［J］.腹部外科，2009，22（1）：26.

［5］ 王海明，孫學(xué)軍，趙昌松，等.左半結(jié)腸癌致腸梗阻治療分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31（7）：607－609.

［6］ Ricciardi R，Roberts PL，Marcello PW，et al.Anastomotic leak testing after colorectal resection：what are the data［J］.Arch Surg，2009，144（5）：407.

［7］ Kim JS，Hur H，Min BS，et al.Oncologic outcomes of selfexpanding metallic stent insertion as a bridge to surgery in zhe management of left－sided colon cancer obstruction：comparison with nonobstructing elective surgery［J］.World J Surg，2009，33：1281－1286.