王 瓊 陳弟洪 劉 帆

原發(fā)性腦干損傷是受傷當(dāng)時(shí)既出現(xiàn)并不伴有顱內(nèi)高壓的腦干損傷，常與彌漫性軸索損傷并存，而約有10% ～20%的重型顱腦損傷伴有腦干損傷，是一種嚴(yán)重的，甚至是致命的，其病死率最高達(dá)到70%［1］。傷后的病理改變是構(gòu)成臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)，在傷后的不同階段病理變化也隨之轉(zhuǎn)化［2］。本文對(duì)我院2008年5月～2010年4月收治的86例原發(fā)性腦干損傷患者的觀(guān)察和刺激性護(hù)理進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科收治原發(fā)性腦干損傷患者86例，其中男54例，女32例。年齡5～76歲，平均32.17歲。致傷原因:車(chē)禍傷52例，墜落傷21例，摔傷13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院評(píng)估時(shí)檢測(cè):(1)意識(shí)障礙。86例患者均原發(fā)昏迷，時(shí)間6 h～183 d，平均36.5 d。入院時(shí)GCS評(píng)分均不超過(guò)8分，其中3～4分28例，5～6分31例，7～8分27例。(2)瞳孔變化及眼球活動(dòng)。24例瞳孔大小無(wú)改變，37例瞳孔有改變(單側(cè)變大12例，單側(cè)變小9例，雙側(cè)變大10例，雙側(cè)變小6例)，25例瞳孔大小多變。38例對(duì)光反射遲鈍，22例一側(cè)瞳孔散大對(duì)光反射消失，26例對(duì)光反應(yīng)存在。21例有不自主眼球活動(dòng)，65例眼球固定，其中雙眼固定中立位51例，一側(cè)凝視11例，分離外展3例。(3)生命體征改變。呼吸不規(guī)則16例;血壓不穩(wěn)定21例;體溫在39℃以上39例;體溫不升45例。(4)去大腦強(qiáng)直及肢體活動(dòng)情況。18例去大腦強(qiáng)直，25例去皮質(zhì)強(qiáng)直，43例正常。33例刺激肢體有活動(dòng)反應(yīng)。一側(cè)巴氏征(+)28例，雙側(cè)巴氏征(+)41例，巴氏征(－)17例。(5)并發(fā)癥及復(fù)合傷。8例合并肺炎(5例于傷后3 d內(nèi)發(fā)生);6例并發(fā)急性腎衰竭，均于傷后1周內(nèi)發(fā)生;14例并發(fā)消化道出血，均于1周左右發(fā)生;4例并發(fā)酸中毒;5例合并有腎、肺等內(nèi)臟損傷。

1.3 處置原則與方法 所有病例均做仔細(xì)全面的入院病情及護(hù)理狀況評(píng)估，認(rèn)真觀(guān)察意識(shí)、瞳孔及生命體征，以此進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理。常規(guī)吸氧，檢查呼吸道是否通暢，如有異物，予以清除，必要時(shí)行氣管切開(kāi);查看患者有無(wú)傷口及其大小、部位、出血狀況及污染程度;檢查有無(wú)四肢、胸腹等聯(lián)合傷;如需手術(shù)，立即做好術(shù)前準(zhǔn)備;常規(guī)抗炎、促醒、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水鹽電解質(zhì)紊亂等治療;在治療同時(shí)，結(jié)合治療方案，執(zhí)行個(gè)體化刺激性護(hù)理，并根據(jù)病情變化進(jìn)行修改調(diào)整。

2 結(jié)果

本組86例患者，經(jīng)過(guò)精心的治療和個(gè)性化的刺激性護(hù)理，痊愈37例，中殘18例，重殘7例，植物生存2例，死亡22例，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 病情觀(guān)察

3.1.1 意識(shí) 原發(fā)性腦干損傷后即出現(xiàn)昏迷，意識(shí)障礙較深，而且持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)?；颊咭庾R(shí)變化不容易判斷，給護(hù)理觀(guān)察帶來(lái)了難度。即使出現(xiàn)大的顱內(nèi)血腫，意識(shí)變化一般不顯著，但仍要嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)障礙是否進(jìn)行性加深，并結(jié)合血壓、心率和呼吸模式綜合評(píng)估，必要時(shí)行CT和MRI檢查助診。本案中有9例患者發(fā)生意識(shí)加深，急診CT檢查提示顱內(nèi)出血，立即給予積極處理。

3.1.2 瞳孔 瞳孔的變化是反映顱腦損傷程度及病情發(fā)展的重要指標(biāo)。腦干損傷患者瞳孔表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)瞳孔不等大、極度縮小、大小不等或多變的特點(diǎn)。雙側(cè)瞳孔散大及特重型顱腦外傷患者如行積極有效的治療也是有一定生存率的［3，4］。本資料中有8例患者出現(xiàn)瞳孔不等大，急診CT檢查有3例提示顱內(nèi)出血，5例提示腦水腫加重，為進(jìn)一步治療提供了重要依據(jù)。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 體位 抬高床頭30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，增加肺通氣量。冬眠期間應(yīng)采取平臥位，因頭低位易使腦組織充血，使腦壓增高，腳低位易發(fā)生腦缺血。

3.2.2 重視血壓和心率的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 患者由于腦干損傷，常出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷和掩蓋病情變化。因此，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄血壓和心率的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合意識(shí)改變，有助于判斷顱內(nèi)情況。本案中有11例患者出現(xiàn)心率增快140次/min以上，血壓增高，呼吸加快30次/min以上，急診CT檢查提示腦水腫加重，為患者的治療贏(yíng)得了寶貴時(shí)間。

3.2.3 高熱及亞低溫的護(hù)理 傷后早期出現(xiàn)的高熱，多由腦干損傷和丘腦下部損傷所致，高熱致代謝增加，加重缺氧，促進(jìn)腦水腫。盡快給患者應(yīng)用冬眠合劑及冰帽、冰毯物理降溫，降低腦細(xì)胞耗氧量，改善缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，減輕腦水腫。研究表明亞低溫治療的目的是通過(guò)降低人體體溫，以降低腦基礎(chǔ)代射率、降低腦細(xì)胞氧耗量、減少乳酸堆積、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫、抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒害作用、減少神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)等功能，療效滿(mǎn)意［5］。本資料中有39例患者出現(xiàn)高熱，盡早行亞低溫治療后，減輕了病情的惡化。

3.2.4 個(gè)性化刺激性護(hù)理 昏迷是腦組織廣泛損傷、水腫壓迫或皮質(zhì)的保護(hù)性抑制或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷所致。所以，在生命體征穩(wěn)定時(shí)，宜盡早采用刺激性康復(fù)護(hù)理。因?yàn)榇碳た梢砸鹋d奮反應(yīng)和抑制反應(yīng)，配合藥物治療等綜合措施，能促使未受累的腦細(xì)胞代償，從而彌補(bǔ)變性受損腦細(xì)胞的功能，改變大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，加快意識(shí)恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.2.4.1 聽(tīng)覺(jué)刺激護(hù)理 (1)護(hù)理人員在做任何操作時(shí)都要給患者解釋。(2)在患者床旁，給患者提供一個(gè)有規(guī)律的聽(tīng)覺(jué)刺激。根據(jù)患者的愛(ài)好播放一些錄制的節(jié)目及患者最親密對(duì)象的聲音，音量以常人能聽(tīng)清楚為宜，通過(guò)耳塞置于患者耳邊，每次20～30 min，每天早中晚3次。如本組中有3例患者是佛教信仰者，播放的是經(jīng)文。(3)讓患者最親愛(ài)的人如父母、妻兒叫他的名字、稱(chēng)呼或呢稱(chēng)，如“相信自己，你一定能醒來(lái)”等具有鼓勵(lì)、刺激性的語(yǔ)言，每次5～10 min，每天3次。(4)讓親人在患者耳邊讀他喜歡聽(tīng)的文章，講述他較難忘的事和物，每次10～15 min，每天2次。(5)治療過(guò)程中避免使用引起吃驚反應(yīng)的刺激。以上刺激均在21:00以前進(jìn)行。本組中有41例患者通過(guò)聽(tīng)覺(jué)刺激對(duì)其康復(fù)產(chǎn)生很好的效果。

3.2.4.2 視覺(jué)刺激護(hù)理 (1)在患者床旁，為其提供一個(gè)良好的視覺(jué)刺激環(huán)境，比如彩色的、熟悉的物體，家庭照片等。(2)給自然光線(xiàn)及手電光照射。自然光線(xiàn)照射，每次40 min，每天2次，分上午和下午進(jìn)行;手電光照射每天6次，照射頭部正面和側(cè)面，往返10次?？捎勺o(hù)理人員指導(dǎo)家屬進(jìn)行。

3.2.4.3 冷熱刺激護(hù)理 用專(zhuān)人專(zhuān)用冰袋，外包一次性治療巾，在患者手掌、頸兩側(cè)快速摩擦，往返7～8次，每次5～10 min，每天6次;用熱水(溫度在38～40℃左右)洗腳、擦身，每次20 min，每天2次?？捎勺o(hù)理人員指導(dǎo)家屬進(jìn)行。

3.2.4.4 疼痛刺激護(hù)理 護(hù)理人員用棉簽刺激患者四肢較敏感部位，如足底、指尖等部位，每次8～10 s，每天4次。足底刺激由外向內(nèi)進(jìn)行，指尖刺激由大拇指－示指－中指－無(wú)名指－小指的順序進(jìn)行。

3.2.4.5 撫摸刺激護(hù)理 在較安靜的環(huán)境中，讓患者的親人如愛(ài)人、父母、子女對(duì)患者的頭面部(包括耳垂)、體表進(jìn)行撫摸，每次5～10 min，每天3～4次，并結(jié)合語(yǔ)言撫慰。

3.2.4.6 康復(fù)刺激護(hù)理 由護(hù)士協(xié)助康復(fù)科醫(yī)師做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及肌群康復(fù)訓(xùn)練，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每次30 min，每天2～3次，可防關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮。

3.2.4.7 正中神經(jīng)電刺激 在臨床上用于急性期昏迷患者的促蘇醒治療已多年，發(fā)現(xiàn)能縮短患者昏迷時(shí)間和減少致殘率，提高患者生活質(zhì)量，但其作用機(jī)制尚不明確［6，7］。通過(guò)測(cè)定昏迷患者刺激前后腦血流量變化和神經(jīng)遞質(zhì)變化來(lái)初步探討其可能作用機(jī)制。刺激周?chē)窠?jīng)尤其是正中神經(jīng)，可抑制昏迷患者體內(nèi)β2內(nèi)啡肽的釋放從而抑制顱內(nèi)壓升高，挽救頻死神經(jīng)元，促進(jìn)蘇醒［6］。此操作由康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)，傷后早期即可使用。

3.2.5 心理護(hù)理 原發(fā)性腦干損傷患者意識(shí)恢復(fù)后常伴有心理功能及認(rèn)知功能障礙，患者出現(xiàn)易激惹、行動(dòng)緩慢、智力語(yǔ)言能力下降等。本組中有48例患者出現(xiàn)此類(lèi)表現(xiàn)。因此，心理護(hù)理很重要，首先鼓勵(lì)患者有效活動(dòng)，做一些力所能及的勞動(dòng)，如洗臉、刷牙、穿衣、扣紐扣等由粗到細(xì)的活動(dòng)。其次根據(jù)患者智力語(yǔ)言水平有針對(duì)性進(jìn)行訓(xùn)練，如發(fā)音、閱讀、數(shù)字游戲等由簡(jiǎn)單到復(fù)雜循序漸進(jìn)進(jìn)行。患者激惹時(shí)，可以播放一些舒緩的音樂(lè)緩解情緒。在心理護(hù)理中患者親人的支持尤為重要，但他們同樣也需要社會(huì)的支持，通過(guò)讓他們參加“病友會(huì)”，互相交流、學(xué)習(xí)可以使其感到存在的價(jià)值。同樣患者親人也需要支持、需要心理疏導(dǎo)，參加“病友會(huì)”，也能增加患者家屬的信心，更有利于患者早日康復(fù)。

4 結(jié)論

原發(fā)性腦干損傷患者病情重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，護(hù)理難度較大。因此，入院早期嚴(yán)密觀(guān)察病情、盡早有效的刺激性護(hù)理、根據(jù)病情制訂合理的個(gè)體化護(hù)理方案是提高治愈率、降低并發(fā)癥、減少死亡率和致殘率、促進(jìn)患者恢復(fù)并提高生存質(zhì)量的重要因素。

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