廖聲靜

膽石癥是我國(guó)常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著人口的老齡化，高齡膽石癥患者急癥手術(shù)者較以往增多，膽石癥患者病程長(zhǎng)、病變復(fù)雜，尤其是合并糖尿病患者因機(jī)體代謝功能長(zhǎng)期紊亂、免疫功能低下等原因，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高，同時(shí)手術(shù)、麻醉也間接加重病情，增加了手術(shù)治療的復(fù)雜性及危險(xiǎn)性。為進(jìn)一步探討有效提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施，本研究對(duì)該病部分患者在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，予以一系列的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，并取得較好臨床效果。現(xiàn)現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例膽石癥合并糖尿病患者均為2009年3月～2010年12月期間在我院肝膽外科行手術(shù)治療、住院的病例，年齡63～87歲，平均年齡74歲。以上患者糖尿病確診依據(jù)1999年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，膽管及(或)膽囊結(jié)石均經(jīng)B超或CT確診。根據(jù)患者自愿原則，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)和綜合干預(yù)護(hù)理組(干預(yù)組):對(duì)照組患者44例，男24例，女20例。干預(yù)組45例，男23例，女22例。兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)病情等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予以外科手術(shù)治療常規(guī)護(hù)理;干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，予以心理護(hù)理、認(rèn)知干預(yù)、飲食指導(dǎo)、血糖控制、預(yù)防感染等一系列護(hù)理措施相結(jié)合的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施措施由責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者具體情況，每天予以10～20 min有計(jì)劃的指導(dǎo)性護(hù)理，并評(píng)價(jià)其指導(dǎo)效果，直至患者掌握知識(shí)，改變不良的行為。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)術(shù)前評(píng)估。因老人多存在病情隱匿、缺乏典型糖尿病癥狀、其他并發(fā)癥多等現(xiàn)象，因此，術(shù)前對(duì)該病患者體質(zhì)、手術(shù)耐受予以系統(tǒng)地術(shù)前評(píng)估具有重要臨床意義，如術(shù)前行電解質(zhì)、血脂、血糖檢測(cè)，臟器功能檢查等，并針對(duì)性糾正患者酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂及改善臟器功能。(2)心理護(hù)理。詳細(xì)講解手術(shù)治療的必要性、過(guò)程及其預(yù)期療效，以幫助患者及其家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，另外，膽石癥病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)性強(qiáng)，而糖尿病為慢性、遷延難愈性疾病，對(duì)患者身心健康影響較大，且對(duì)手術(shù)治療及預(yù)后存在疑慮，因此，護(hù)理人員應(yīng)做好心理護(hù)理，以避免患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒。(3)飲食護(hù)理。合理控制熱能及科學(xué)搭配食物是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療首要原則。熱能供給根據(jù)病情、身高、體重、血糖及有無(wú)并發(fā)癥等因素進(jìn)行計(jì)算。通常碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供給總熱能的55% ～65%、20% ～30%和15% ～20%?？偀崮茏詈萌縼?lái)自復(fù)合碳水化合物，盡量不用單糖或雙糖來(lái)補(bǔ)充;限制動(dòng)物脂肪和飽和脂肪酸攝入，盡量食用魚(yú)禽蛋類優(yōu)質(zhì)蛋白。(4)血糖控制。血糖得到良好控制是高齡糖尿病患者圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵［1］:護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者每日空腹血糖、三餐前2 h血糖、睡前血糖等指標(biāo)，并予以合理的控制措施，必要時(shí)使用微泵來(lái)調(diào)節(jié)胰島素，使血糖控制在7～9 mmol/L。采取綜合治療措施，避免血糖劇烈波動(dòng)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)生命體征監(jiān)測(cè)。高齡患者心肺功能差、自身敏感性遲鈍、機(jī)體及組織適應(yīng)性低下，要特別注意實(shí)施生命體征的監(jiān)測(cè)。在補(bǔ)液時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓，注意電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的糾正，并詳細(xì)記錄患者液體出入量。密切觀察患者表情，以防因高齡患者反應(yīng)遲緩，出現(xiàn)不良病變。(2)血糖檢測(cè)。手術(shù)和麻醉后，患者因機(jī)體腎上腺、糖皮質(zhì)類固醇增多，常導(dǎo)致其血糖升高，尤其應(yīng)注意1型糖尿病患者術(shù)后血糖控制。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用葡萄糖與胰島素，加強(qiáng)特殊藥物輸液管理，切忌在滴注胰島素時(shí)過(guò)快、過(guò)多，造成患者發(fā)生低血糖反應(yīng)。(3)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊呓称陂g應(yīng)充分補(bǔ)充氨基酸、白蛋白、維生素等，并注意水、電解質(zhì)平衡;術(shù)后早期及時(shí)提供外源性熱量，待胃腸功能恢復(fù)后，結(jié)合患者具體情況，制定合理的飲食計(jì)劃并實(shí)施、反饋、調(diào)整，直至控制血糖在安全范圍。同時(shí)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提倡食物搭配多樣、營(yíng)養(yǎng)均衡原則。(4)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理。①切口愈合不良及切口感染的護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求，予以及時(shí)換藥、敷料更替等護(hù)理措施，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，避免切口感染;同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)引流管的護(hù)理，及時(shí)更換引流袋，以保持引流通暢，避免膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染［2］。②肺部感染的護(hù)理，高齡患者常因肺功能減退、體質(zhì)差、麻醉對(duì)呼吸和咳嗽反射的抑制等原因，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥［3］。因此，護(hù)理人員對(duì)術(shù)后患者應(yīng)適當(dāng)予以吸氧、翻身拍背、協(xié)助術(shù)后早期床上活動(dòng)等護(hù)理措施，并鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰。視病情好轉(zhuǎn)情況，指導(dǎo)患者下床適當(dāng)戶外活動(dòng)，以改善患者肺換氣狀態(tài)，防止肺部感染。③胃排空障礙的護(hù)理，術(shù)后患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、食欲差等不良胃腸道癥狀，不但對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有較大影響，還切實(shí)影響到血糖的控制效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后早期床上活動(dòng)的指導(dǎo)，以有效促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)及其功能的恢復(fù)。

1.2.3 出院指導(dǎo) 加強(qiáng)患者出院后各項(xiàng)注意事項(xiàng)的告知，如對(duì)帶T管的患者應(yīng)加強(qiáng)其對(duì)“T”管的自護(hù)方法、夾管時(shí)間、不良反應(yīng)等的掌握，指導(dǎo)患者及其家屬血糖儀使用、胰島素注射的正確方法，囑咐其建立良好的生活、作息、飲食規(guī)律，并注意定期門(mén)診復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)兩組患者護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、血糖值及患者對(duì)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。護(hù)理效果的評(píng)價(jià)是由患者在出院時(shí)填寫(xiě)本院設(shè)計(jì)的《臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表》來(lái)評(píng)定，其采用李克特5分評(píng)分法分別從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)理管理、護(hù)理操作、基礎(chǔ)護(hù)理、工作效率等5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題1～5分，分別對(duì)應(yīng)非常不滿意、不滿意、無(wú)所謂、滿意、非常滿意，總分75分，總分≥65分者為優(yōu)，55～64分者為良，45～54分者為中，≤44分者為差。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意率比較(表1)

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意率比比較 例(%)

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)(表2)

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理效果評(píng)價(jià) 例(%)

2.3 兩組患者血糖值比較 我們發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組術(shù)前、術(shù)后空腹血糖和餐后2 h均低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示綜合護(hù)理組控制空腹血糖和餐后2 h血糖效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血糖值比較

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇以及糖尿病發(fā)病人群的增多，膽石病合并糖尿病高齡患者也相應(yīng)增多。相關(guān)臨床資料表明，約有10%以上的外科手術(shù)老年患者患者有糖尿病，而且糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著高于非糖尿病患者組［4，5］。這是因?yàn)槁樽砼c手術(shù)本身作為一種外來(lái)性應(yīng)激因素，可加劇患者體內(nèi)糖代謝的進(jìn)一步惡化，從而加重患者糖尿病病情。因此，對(duì)圍手術(shù)期老年患者予以合理、足量的胰島素，以控制血糖、防止術(shù)后高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生至關(guān)重要，結(jié)合本研究及長(zhǎng)期臨床研究，筆者認(rèn)為胰島素治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［6］:(1)術(shù)前針對(duì)性治療糖尿病，以有效控制血糖，并查清患者血糖、尿糖關(guān)聯(lián)性，如患者因腎臟病變等原因?qū)е履蛱遣荒芊磻?yīng)及時(shí)血糖情況，應(yīng)采用快速血糖儀監(jiān)測(cè)血糖變化。(2)術(shù)中根據(jù)患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素以防感染。(3)術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失衡。

膽石病伴糖尿病患者因膽石癥、麻醉、手術(shù)等應(yīng)激因素，以及機(jī)體代謝紊亂、體質(zhì)差等原因，其術(shù)中復(fù)雜性、危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于一般患者［7］。另外，患者普遍缺乏相應(yīng)的糖尿病知識(shí)。正確的圍手術(shù)護(hù)理能有效地減少患者的并發(fā)癥和死亡率。因此，對(duì)該病患者予以圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理干預(yù)能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥和低血糖的發(fā)生率，這與以往的研究結(jié)果類似［8］。干預(yù)組基于個(gè)體強(qiáng)化指導(dǎo)的原則，對(duì)涉及患者健康的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)、合理的指導(dǎo)及評(píng)估，從而使該病患者對(duì)所患病癥病理、危害及手術(shù)目的、預(yù)期療效等有了深刻了解和掌握，并且該護(hù)理模式加強(qiáng)了對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物三方面的指導(dǎo)，使其能夠自覺(jué)采用有益于健康的行為。

總之，本研究表明給予膽石癥合并糖尿病高齡患者強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者術(shù)前術(shù)后空腹和餐后血糖，有利于降低低血糖和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者滿意度的提高、護(hù)患關(guān)系的改善具有重要意義。

［1］ 計(jì)芬琴，孫 黎.結(jié)石性膽囊炎合并2型糖尿病病人的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7(7):774.

［2］ 趙 群，陳金寶主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:76－78.

［3］ 蔣 斌.外科急癥合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(8):196－197.

［4］ 王 凱.胰島素的分類及臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(6):3814－3815.

［5］ 孔金水，李劍輝，黃秀芹.急診手術(shù)治療普外科疾病合并糖尿病55 例臨床分析［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22(4):401－402.

［6］ 石文斌.普外科疾病并存糖尿病的圍手術(shù)期處理的體會(huì)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(8):45 －46.

［7］ 曹偉新，李樂(lè)之主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:308.

［8］ 楊 春，申紅麗，鄭思琳.護(hù)理干預(yù)對(duì)膽石病合并糖尿病患者圍手術(shù)期的影響［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(20):68 －70.