陳紀(jì)娥

我國每年因交通事故及意外致傷致死的患者已高達(dá)10萬人，而更多的人因重型顱腦損傷而住院。筆者所在的科室每年收治的腦損傷不少于150例，其中重型需手術(shù)治療的占20% ～30%。我科2010年1月～2011年1月收治的20例重型顱腦損傷患者手術(shù)后實(shí)施了冰毯機(jī)降溫，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取重型顱腦損傷術(shù)后患者(GCS≤8分)40例，男30例，女10例。年齡30～68歲。受傷原因:交通意外損傷35例，高處墜落傷5例。廣泛挫裂傷10例，繼發(fā)性腦干損傷伴腦疝10例，顱內(nèi)血腫20例(硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫)。入院后因腦損傷伴腦疝需急診手術(shù)治療者10例，需去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除20例，需去骨瓣減壓及腦挫傷腦組織清除術(shù)者10例。按照入院日期單雙號隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均予以降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦細(xì)胞，防止感染及預(yù)防并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。觀察組在上述藥物治療的基礎(chǔ)上加用冰毯機(jī)降溫，即顱腦手術(shù)后患者回到腦ICU就使用冰毯機(jī)行頭部降溫處理，方法:準(zhǔn)備1臺冰毯機(jī)，檢查其性能，連接好電源，備好冰帽及冰毯保持水溫控檔4～10℃，體溫控檔33～34℃，治療時(shí)間30 min～3 d。一般頭部使用顱腦降溫治療儀(冰帽)直接作用于腦部，必要時(shí)加用冰毯機(jī)(冰毯上鋪1～2層薄單已免患者直接接觸冰毯表面感到過涼不適而引起寒顫)，部分患者加用冬眠合劑鎮(zhèn)靜藥物治療，并行心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測［1］。對照組患者局部應(yīng)用冰袋降溫，即準(zhǔn)備好保溫袋，從冰箱中取出或上街買大塊冰塊來醫(yī)院再用小錘敲出一小塊一小塊裝進(jìn)袋中，封上袋口外套一布套應(yīng)用，當(dāng)冰塊化成水后要及時(shí)更換。必要時(shí)腋窩、腹股溝加用冰塊降溫，同時(shí)注意變換放置位置，以免凍傷局部皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者治療前及治療24 h后的體溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件對兩組患者治療前、治療24 h后的體溫比較采用重復(fù)測量資料方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的體溫比較(表1)

表1 兩組患者治療前后的體溫比較(℃，±s)

表1 兩組患者治療前后的體溫比較(℃，±s)

注:兩組患者治療前體溫比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療24 h后體溫比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

組別 例數(shù) 治療前體溫 治療24 h后體溫觀察組20 40.00±0.33 37.00±0.23 20 40.12±0.32 38.30±0.46對照組

2.2 不良反應(yīng) 觀察組頭部置冰帽者未見明顯不良反應(yīng)，加用冰毯者極少見凍傷及壓瘡。

3 護(hù)理

3.1 積極進(jìn)行心理護(hù)理 由于患者缺乏自理能力、需要反復(fù)抽取血標(biāo)本、留置導(dǎo)尿管后的不適等原因，會引起患者的一些不良心理反應(yīng)，而心情舒暢能促進(jìn)體內(nèi)激素分泌平衡，使機(jī)體抵抗力增加，因此要及時(shí)做好心理護(hù)理，與患者及家屬多溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)向患者及家屬宣教疾病知識，使之能積極配合治療和護(hù)理［2］。

3.2 密切觀察患者病情 重型顱腦損傷患者手術(shù)后進(jìn)入腦ICU，應(yīng)密切觀察患者的病情及生命特征變化，監(jiān)測意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每2 h 1次。護(hù)士立即準(zhǔn)備好床單元，抬高床頭15°～30°。準(zhǔn)備1臺冰毯機(jī)，檢查其性能，連接好電源，備好冰帽放于枕頭上鋪平。打開電源開關(guān)，選擇水溫控檔保持在4～10℃，體溫控檔保持在33～34℃的低溫檔上。將冰帽固定在患者頭部并扎起形成一個(gè)帽子，同時(shí)特別要注意頭部引流管放置妥當(dāng)，保持引流通暢，防止引流管折疊、擠壓、扭曲。將體溫探測儀放于患者靠儀器一側(cè)的腋窩下(最好剃掉腋毛)，用輸液貼固定于患者腋窩皮膚上，隨時(shí)觀察冰毯機(jī)降溫效果。每2 h監(jiān)測體溫1次并記錄。若體溫持續(xù)過高，腋溫超過39℃以上，立即匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理。若腋溫超過39.5～40℃以上，需加用冰毯降溫(即冰毯鋪于患者大單下，其上再鋪1～2層薄單，已免患者直接接觸冰毯表面感到過涼不適而引起寒顫)。使用冰毯降溫時(shí)應(yīng)注意體溫探測儀勿貼近冰毯，以防監(jiān)測的溫度不準(zhǔn)。用體溫計(jì)測量體溫時(shí)選擇在患者的腋窩處。若患者體溫過低，發(fā)生肌顫，需在醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用冬眠合劑。當(dāng)患者體溫下降至39℃以下，應(yīng)停用冰毯，漸漸停掉冬眠合劑，使體溫處于正常偏低，治療時(shí)間30 min～3 d左右，以保護(hù)腦細(xì)胞、腦組織，降低腦水腫。煩躁的患者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，或使用約束帶，定時(shí)觀察使用情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、降壓、抗炎、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物。

3.3 切口與引流管的護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察切口滲血、滲液情況，各種引流管要妥善固定，嚴(yán)防滑脫。翻身時(shí)注意引流管不要扭曲、打折。注意引流液的顏色、量及性狀，注意引流袋的高度，勿過高或過低。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 意識障礙甚至昏迷者應(yīng)在術(shù)后第2 d或第3 d給予鼻飼，多飲水，并做好口腔護(hù)理，2次/d。保持床單和衣服的平整、清潔，及時(shí)更換潮濕的床單及被服。應(yīng)用氣墊床，定時(shí)翻身、叩背，防止壓瘡的發(fā)生。留置尿管者，保證每日尿量在1000 ml以上，做好會陰護(hù)理，2次/d，保持會陰部清潔，以避免泌尿系感染。

3.5 壓瘡及凍傷的預(yù)防 翻身、叩背每2 h 1次(每次翻身后取平臥位，增加冰毯接觸面積，保證降溫效果)。觀察局部皮膚受壓情況，骨突部位應(yīng)用氣圈保護(hù)(手圈、腳圈的應(yīng)用)，使用氣墊床。冰毯置于患者軀干部、背部、臀部，毯面最低溫度為7℃，血液循環(huán)減慢，患者易發(fā)生凍傷和壓瘡，應(yīng)做到早期預(yù)防、及早處理，有效地預(yù)防壓瘡及凍傷的發(fā)生。

4 討論

4.1 使用冰毯機(jī)及時(shí)、方便 常規(guī)頭部置冰袋，先要準(zhǔn)備好保溫袋，當(dāng)患者需要時(shí)，要從冰箱中取出再用小錘敲出一小塊一小塊裝進(jìn)袋中，封上袋口外套一布套應(yīng)用，當(dāng)冰塊化成水后要及時(shí)更換。冰毯機(jī)只需開始時(shí)設(shè)定好溫度控?fù)酰狈胖没颊哳^部可以扎起當(dāng)成一個(gè)帽子，不易移動及掉落，使用方便。

4.2 節(jié)省護(hù)士大量的時(shí)間、精力 常規(guī)冰袋經(jīng)常移動部位，患者頭枕冰塊高低不平，感覺不舒適，需要護(hù)士經(jīng)常觀察并復(fù)位，更換冰袋時(shí)要先倒掉余水重新敲打冰塊放入。經(jīng)常冰塊化成水后漏出浸濕枕頭、被單、衣服，要及時(shí)更換，花費(fèi)很多的時(shí)間精力。而冰毯機(jī)不會漏水，護(hù)士只需經(jīng)常觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，隨時(shí)調(diào)整帽子的松緊，節(jié)省了大量的人力、精力、時(shí)間。

4.3 便于動態(tài)觀察體溫變化 常規(guī)冰袋每2 h測腋溫1次，當(dāng)患者高熱加用腋窩、腹股溝置冰塊時(shí)需要定時(shí)測肛溫。使用冰毯機(jī)可24 h動態(tài)觀察患者體溫變化，及時(shí)調(diào)整，溫控儀24 h監(jiān)測腋溫或肛溫。

4.4 療效穩(wěn)定、有效 體溫控制在35～36℃，腦部溫度每降低1℃，腦代謝可降低6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥大大減少，安全系數(shù)提高［3］。臨床上應(yīng)用冰袋降溫一般效果都不是很理想，溫度往往降不下來，需要加用腹股溝、腋窩置冰塊，使用溫水擦浴、藥物降溫等。而應(yīng)用冰毯機(jī)可使患者體溫控制在33～35℃水平，有效地阻斷高熱帶來的惡性循環(huán)，對整個(gè)重型顱腦損傷患者治療可有很大幫助，降溫效果明顯優(yōu)于常規(guī)物理降溫，而且可以根據(jù)病情需要，進(jìn)行適當(dāng)時(shí)程的亞低溫治療，盡可能地減少腦溫升高帶來的嚴(yán)重后果。

4.5 消毒、清洗、保養(yǎng)方便 冰袋使用時(shí)間長會膠化，需要重新更換。冰毯機(jī)用完后把冰帽上的布套消毒清洗晾干備用，冰毯機(jī)用消毒毛巾擦拭干凈后，放置指定地點(diǎn)待用，并有專業(yè)人士定時(shí)上門保養(yǎng)。

5 結(jié)論

重型顱腦損傷患者術(shù)后由于手術(shù)損傷腦細(xì)胞，腦組織的損害致腦水腫加重，使體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，術(shù)后患者中樞性發(fā)熱不可避免。一般術(shù)后2～72 h為發(fā)熱高峰期，體溫可達(dá)到40℃以上。為防止患者的腦細(xì)胞大量死亡，臨床上應(yīng)用冰毯機(jī)進(jìn)行降溫。研究已證實(shí)冰毯機(jī)用于重型顱腦損傷術(shù)后患者高熱降溫是最理想的腦保護(hù)措施，能明顯促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)［4］。

冰毯機(jī)用于各類高熱患者的降溫處理，是一種新的治療方法，是治療高熱、控制體溫最有效的工具。冰毯機(jī)降溫原理是通過調(diào)節(jié)變溫毯中循環(huán)水的溫度，來降低皮膚溫度，增加皮膚散熱，達(dá)到降低體溫的目的［5］。冰毯機(jī)操作簡單、安全有效，有效減輕了護(hù)理人員的工作量，大大提高了工作效率，減少了腦溫升高帶來的嚴(yán)重后果，提高了患者的治療效果，減少了患者的死亡率。

［1］ 馮 杰，張 輝，楊曉明.亞低溫對重型顱腦損傷病人的治療作用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，38(12):1111 －1114.

［2］ 周 榮.重型顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥的觀察及護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2009，5(3):33 －34.

［3］ 章粉連，王麗前.降溫毯用于重型顱腦損傷病人亞低溫治療的療效觀察［J］.天津護(hù)理，2006，14(6):318 －319.

［4］ 肖進(jìn)群，王麗華.冰毯用于急性腦卒中患者高熱的觀察與護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(29):7083 －7084.

［5］ 楊 霞.降溫毯不同預(yù)設(shè)溫度降溫效果觀察［J］.護(hù)理研究，2006，20(5A):1172 －1174.