于 湧，乜國(guó)雁，許玲芬

(青海省人民醫(yī)院，西寧810001)

Fournier壞疽是一種極為罕見(jiàn)的陰囊皮下組織壞死性筋膜炎，可迅速累及陰囊、陰莖、會(huì)陰及腹壁組織并發(fā)生嚴(yán)重壞疽。近年來(lái)本院共收治本病患者2例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:例1的年齡為45歲，因陰囊腫痛伴高熱1 d，于2009年7月入本院就診。入院前2 d，患者曾在私人門(mén)診接受痔瘡手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肛周瘙癢、疼痛，隨后出現(xiàn)陰囊紅腫、瘙癢、持續(xù)針刺樣疼痛并寒顫、高熱，上述癥狀進(jìn)行性加重。入院查體:T 41℃，R 120次/min，BP 90/60 mmHg。陰囊腫脹，約25 cm×20 cm×20 cm大小，局部皮膚呈暗紅色，皮溫高，出現(xiàn)片狀褐色壞死區(qū)，陰囊下極有破潰口一處，流出惡臭味暗褐色液體，陰囊根部周?chē)は陆M織可觸及捻發(fā)音。實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血WBC 21×109/ L，N 0.95，血紅蛋白120 g/L，肝腎功能檢查未見(jiàn)明顯異常。CT檢查提示陰囊內(nèi)積氣并呈混合密度改變。陰囊破潰口處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)見(jiàn)大腸埃希菌生長(zhǎng)，厭氧菌培養(yǎng)陰性。陰囊壞死組織病理檢查提示急性陰囊壞死性炎癥，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷:Fournier壞疽。治療:①留置尿管，行清創(chuàng)術(shù)，廣泛切開(kāi)皮膚、皮下組織，清除陰囊內(nèi)壞死組織后見(jiàn)雙側(cè)睪丸無(wú)明顯異常。②每日2～4次以3%雙氧水清洗創(chuàng)面，局部鹽水濕敷、換藥;③聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮鈉及甲硝唑;④支持治療。清創(chuàng)后第2天患者體溫降至正常，第5天血常規(guī)檢查正常，2周后創(chuàng)面內(nèi)長(zhǎng)出新鮮肉芽組織，予以清創(chuàng)縫合?；颊呷鲈?。例2的年齡為68歲，有2型糖尿病病史10 a，沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)治療，因陰莖、陰囊、會(huì)陰部腫痛、潰爛2周，于2009年7月8日入院。入院查體:T 39℃，R 90次/min，BP 70/40 mmHg。陰莖根部及陰囊部多發(fā)潰瘍，可見(jiàn)大量膿性分泌物(惡臭)，陰囊皮膚缺損，睪丸、精索及筋膜外露。肛周可觸及膿腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血WBC 21×109/L，N 0.93，血紅蛋白 80 g/L，BUN 45 mmol/L，Cr 550 μmol/L，靜脈隨機(jī)血糖32 mmol/L，尿糖+++。入院診斷:Fournier壞疽，糖尿病酮癥酸中毒。立即給予胰島素泵持續(xù)降糖、廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡等治療，局部以3%雙氧水清洗，肛周膿腫切開(kāi)并碘伏紗條引流。患者入院后腎功能進(jìn)行性惡化，3 d后死于多器官功能衰竭。

討論:Fournier壞疽多由球菌、桿菌、厭氧菌等多種細(xì)菌混合感染所致;革蘭陽(yáng)性菌中常見(jiàn)的有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、糞鏈球菌等;革蘭陰性菌中常見(jiàn)的有大腸桿菌、克萊伯桿菌、變形桿菌等;厭氧菌主要為產(chǎn)氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌等。各類(lèi)細(xì)菌迅速增殖均發(fā)生在淺筋膜層，感染沿筋膜面迅速傳播并產(chǎn)生皮下組織的閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而導(dǎo)致組織缺氧、壞死;同時(shí)細(xì)菌可產(chǎn)生多種酶，致局部組織廣泛壞死;糖和蛋白質(zhì)分解而產(chǎn)生特殊氣味的硫化氫［1］;細(xì)菌毒素及壞死組織可引起毒血癥、敗血癥、感染性休克、急性腎功能衰竭及多臟器功能衰竭。病原菌入侵途徑:①經(jīng)陰囊皮膚直接侵入，常見(jiàn)于陰囊皮膚損傷或感染;②尿道感染(主要是尿道周?chē)袤w感染)向周?chē)鷶U(kuò)展;③肛周膿腫向周?chē)踊蚋鼓ず蟾腥狙仃幥o陰囊的筋膜蔓延。糖尿病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良為本病的易感因素。Fournier壞疽起病急驟，起初表現(xiàn)為陰囊皮膚腫脹、透亮，數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)陰囊皮膚、皮下組織壞死，常伴有寒顫、高熱等全身中毒癥狀。由于白膜屏障的作用，病變一般不波及睪丸。早期可見(jiàn)陰囊局部紅腫及強(qiáng)烈觸痛，有時(shí)可于皮下觸及捻發(fā)音。腹部CT和陰囊超聲檢查對(duì)確定是否存在皮下積氣有幫助，可在捻發(fā)音出現(xiàn)前作出Fournier壞疽的診斷，還可以指導(dǎo)切開(kāi)引流范圍［2］。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)可培養(yǎng)出兩種以上致病菌。本病的治療以抗感染為主，同時(shí)加強(qiáng)全身支持治療，多處陰囊皮膚切開(kāi)，局部雙氧水濕敷;早期清創(chuàng)，切開(kāi)范圍應(yīng)超過(guò)受累組織，切除壞死組織及筋膜，直至發(fā)現(xiàn)正常筋膜。因睪丸有獨(dú)立的血供，故不需要行睪丸切除術(shù)。本組例1就診時(shí)陰囊未發(fā)生壞疽，經(jīng)及時(shí)清創(chuàng)及綜合治療病情得到控制。例2入院時(shí)已發(fā)生陰囊壞疽，雖給予積極治療，最后仍死于多器官功能衰竭。

［1］李航，王連志，高挺峰，等.陰囊壞疽的診治［J］.中國(guó)男科學(xué)雜志，2003，17(3):199－201.

［2］Tomono H，Kitamura H，Iwase M，et al.Successful treatment of Founier's gangrene with the assistance of preoperative computed tomography in an elderly man:report of a case［J］.Surg Today，2004，34(4):383－385.