馬武開 王 瑩 姚血明 唐 芳 黃 穎 鐘 琴 安 陽(yáng) 劉正奇

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴州省貴陽(yáng)市飛山街83號(hào)，550003)

干燥綜合征(Sjogren’s Syndrome，SS)是一種累及涎腺、淚腺等外分泌腺為主的慢性系統(tǒng)性全身免疫性疾病，其發(fā)病和致病是一個(gè)較為復(fù)雜的過程。本病的舌象表現(xiàn)具有較其他疾病更為特殊的特點(diǎn)。我們初步研究了64例干燥綜合征患者，發(fā)現(xiàn)95%的患者有典型的舌象表現(xiàn)，因此，以舌診為辨證分型依據(jù)是本病特有的分型方法，長(zhǎng)期以來受到眾多中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)專家的重視，并被廣泛應(yīng)用于臨床。

1 干燥綜合征辨舌依據(jù)

舌為臟腑之鏡，舌象變化與病變程度有關(guān)。舌質(zhì)和舌苔的變化反應(yīng)了人體的虛實(shí)和疾病的深淺，SS的發(fā)病與人體津液盛衰和敷布運(yùn)行有直接關(guān)系，而舌象作為人體生理病理變化的反映，與本病關(guān)系尤為密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體臟腑、氣血、津液的虛實(shí)，疾病的深淺輕重變化都能客觀地反映于舌象上，因而舌診能夠比較客觀地反應(yīng)病情的變化，并能在疾病的發(fā)展過程中，隨病情變化而及時(shí)地顯現(xiàn)出來。舌診作為中醫(yī)辨證論治的重要依據(jù)，是中醫(yī)診斷疾病的客觀指標(biāo)之一，在中醫(yī)學(xué)的診療中占有重要地位，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中也同樣具有一定的作用。

由于SS本身的病變特點(diǎn)，患者病情發(fā)展到中晚期，由于口腔內(nèi)津液的減少，出現(xiàn)舌質(zhì)紅絳、干枯，少津或無津，舌苔逐漸剝脫，呈現(xiàn)典型的舌苔動(dòng)態(tài)變化過程。在既往的臨床研究中，我們發(fā)現(xiàn)SS患者的舌象表現(xiàn)具有更大的特殊性，大部分患者有明顯的舌質(zhì)紅絳、干枯，少津或無津，舌苔花剝或無苔等陰虛或陰津枯竭等特點(diǎn)。以舌象表現(xiàn)作為干燥綜合征的辨證依據(jù)更具有意義，以舌診為辨證分型依據(jù)是其獨(dú)特的辨證方法。

2 不同證型SS舌象特點(diǎn)

2.1 陰虛內(nèi)熱 陰虛內(nèi)熱型包括肝腎陰虛、肺陰虛、脾胃陰虛等證，其舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)紅或紅絳起刺，苔薄而干，或中剝、少苔、無苔。此型為SS患者最常見證型，多為陰虛體質(zhì)，或久病、年高等致使津液內(nèi)耗，陰液不足而誘發(fā)的一系列以陰虛內(nèi)熱癥狀為主要特點(diǎn)的一類病癥。臨床根據(jù)肝腎陰虛、肺腎陰虛、脾胃陰虛的偏盛，舌象表現(xiàn)亦不相同。偏于肝腎陰虛者，多見舌質(zhì)光紅少苔或無苔，臨床表現(xiàn)雙目干澀、紅赤，口、鼻干燥，或見五心煩熱，胸脅脹痛，腰酸乏力等，治宜補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰生津，可用杞菊地黃丸合一貫煎加減，常用藥如枸杞子、生地黃、熟地黃、黃精、何首烏、墨旱蓮、桑椹子、女貞子、山茱萸、淮山藥、玄參、麥冬等。偏于脾胃陰虛者，常見舌質(zhì)紅絳起刺，舌苔中剝或無苔，臨床癥見口干喜飲，進(jìn)干食困難，胃脘隱痛，不欲飲食，形體消瘦，乏力困倦等，治宜益胃養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥，可用益胃湯合玉女煎加減，常用藥有生地黃、熟地黃、沙參、麥冬、玉竹、石斛、山藥、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、蓮子仁、牡丹皮等。偏于肺陰虛者，常見舌紅少津，臨床表現(xiàn)為鼻、咽干燥，干咳無痰或痰黏，口干欲飲，大便干燥，治宜益肺養(yǎng)陰，生津養(yǎng)胃，可用百合固金湯合麥門冬湯加減，常用藥有生地黃、太子參、沙參、麥冬、貝母、百合、玄參、桔梗、阿膠、銀杏等。

2.2 氣陰兩虛 氣陰兩虛是僅次于陰虛內(nèi)熱型的常見證型，舌象常表現(xiàn)為舌淡胖、邊有齒痕或瘀斑、舌尖稍紅、苔薄白。SS患者多久病纏綿，脾胃衰敗，陰液枯涸，津失敷布，氣陰兩傷。津液于人體主要起滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用，其散布于體表能潤(rùn)澤皮膚毛發(fā)，其流布入體內(nèi)者能滋灌臟腑，其輸入孔竅者濡養(yǎng)口眼耳鼻等竅道，流注于關(guān)節(jié)者使之柔潤(rùn)滑利。而津液的正常敷布有賴于氣的運(yùn)動(dòng)，且氣能生津，是化生津液的動(dòng)力，氣虛則津損，津虧則陰耗，氣虛陰傷，津乏液少，機(jī)體失潤(rùn)，從而出現(xiàn)干燥綜合征的癥候群?！秲?nèi)經(jīng)》云:“津之為液，潤(rùn)膚充身澤毛，若霧露之溉”。燥邪致病，易傷陰耗氣，蓋津液之生化，源于臟腑，賴氣之化生，補(bǔ)氣以生津，氣旺津充，從而可達(dá)到生津潤(rùn)燥的目的。氣陰兩虛型常表現(xiàn)為口眼干燥，唇干皴揭，納呆氣短，進(jìn)干食困難，關(guān)節(jié)酸痛，神疲乏力，舌淡胖，舌尖紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)互根、氣旺津生的理論，臨床治療宜益氣養(yǎng)陰生津，增液潤(rùn)燥，可用生脈散合八珍湯、一貫煎加減。常用藥有黃芪、西洋參、太子參、五味子、天冬、麥冬、當(dāng)歸、阿膠、白芍、生地黃、南北沙參、地骨皮、知母、青蒿、黃精、山藥等。

2.3 氣虛(陽(yáng))失運(yùn) 此型乃脾虛失運(yùn)、津不上承所致。其舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡嫩而胖大，苔白，舌面少津或干燥，或見舌下絡(luò)脈瘀滯。多見于稟賦不足、陽(yáng)氣虛弱之人，或病延日久，遷延反復(fù)導(dǎo)致陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛不能化水，津液不能正常敷布所致。由于人體津液之敷布依賴陽(yáng)氣的推動(dòng)，氣足則津充、流動(dòng)，氣虛失運(yùn)則津失敷布，故李東垣云:“氣少則津液不行”。陽(yáng)氣虛弱，水津不得正常敷布，則五臟六腑四肢百骸失之滋潤(rùn)，若無水液之來源，則口舌干燥，目無津之供奉，則兩眼干澀少淚。因此，氣虛(陽(yáng))失運(yùn)型多表現(xiàn)為口干咽燥，無唾少津，不欲飲水，眼鼻干燥，視物模糊，食少納呆，不能吞咽干物，食后腹脹，倦怠乏力，大便稀溏，小便頻數(shù)，女子兼見月經(jīng)不調(diào)，帶下清稀，性欲冷淡，舌淡苔白，脈遲緩。根據(jù)“陽(yáng)中求陰”及“氣旺津行”的理論，治療宜健脾和胃，益氣布津，方可用補(bǔ)中益氣湯、理中湯、參苓白術(shù)散或八味腎氣丸等加減治療。常用藥有黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、柴胡、升麻、葛根、肉桂、附子、雞內(nèi)金、天花粉、炙甘草、生地黃等。用藥應(yīng)以甘平、甘淡、甘辛為宜，當(dāng)防辛溫香燥傷津。

2.4 氣滯血瘀 舌象表現(xiàn)為舌淡胖有瘀點(diǎn)、或瘀斑，或舌下脈絡(luò)瘀曲，舌面少津?！督饏T要略》說“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血也”，最早提出了瘀血致燥的發(fā)生機(jī)理。《血證論》在論述瘀血致燥的機(jī)理中說“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，說明瘀血內(nèi)停、氣機(jī)受阻、水津不布是瘀血致燥的病機(jī)所在。臨床證見口干咽燥，但欲漱水不欲咽，眼干澀少淚，形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)或見紅斑，毛發(fā)干枯，四肢關(guān)節(jié)疼痛，或見關(guān)節(jié)腫大畸形，屈伸不利，女子兼見月經(jīng)量少或閉經(jīng)，陰道干澀，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、少津，苔少或無苔，脈細(xì)澀。在治療上根據(jù)《血證論》中“瘀去則不渴”的理論，治宜活血化瘀，使瘀去血活，氣機(jī)調(diào)暢，津液布達(dá)，則燥氣可去。方可用血府逐瘀湯、桃紅四物湯等加減，常用藥有黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、桃仁、紅花、赤芍、川芎、乳香、沒藥、全蝎、地龍、牡丹皮、牛膝、阿膠等。

3 病案舉例

某，女性，68歲，退休。2008年10月8日因口眼干燥5年余，雙頜下淋巴結(jié)腫大2個(gè)月就診?；颊邚?003年9月開始感到兩眼干澀，咽干口燥，不能吞咽干物，四肢關(guān)節(jié)疼痛。多次到內(nèi)分泌科、口腔科等就診，無明確診斷，服用六味地黃丸、養(yǎng)陰口香合劑等無明顯效果。2個(gè)月前口眼干燥癥狀加重，并出現(xiàn)雙頜下淋巴腫大，經(jīng)人介紹求治我院風(fēng)濕免疫科。癥見:唇干舌燥，唾液量少，不能吞咽干物，肌膚甲錯(cuò)，兩眼干澀無淚，四肢關(guān)節(jié)疼痛，心煩易怒，夜寐不安，大便干結(jié)，小便頻數(shù)，舌質(zhì)紅絳有瘀斑，少津，脈弦細(xì)澀，雙頜下可觸及鴿蛋般大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 3.21 ×109/L，HG 88g/L，PLT 51 ×109/L，ESR 56mm/h，抗 SSA(+)，抗 SSB(－ )，抗 ANA(+)，RF 71U/L雙眼角膜熒光染色陽(yáng)性，淚流量測(cè)定左為0.3，右為0。診斷為原發(fā)性干燥綜合征。根據(jù)患者舌質(zhì)紅絳有瘀斑，少津的舌象特點(diǎn)，中醫(yī)辨證為陰虛內(nèi)熱，瘀血阻絡(luò)。治療予滋陰潤(rùn)燥，活血生津。方用四妙勇安湯合犀角地黃湯加減，藥物由生地黃、當(dāng)歸、金銀花、銀花藤、玄參、牡丹皮、赤芍、白芍、桑葉、桑枝、甘草等加減，每日1劑，服藥半月，口干癥狀有輕微改善，雙頜下淋巴結(jié)明顯減小，繼續(xù)加減調(diào)理半年，諸癥均減輕。