羊麗芳,程 芳

(江蘇省腫瘤醫(yī)院,江蘇南京,210009)

癌癥傷口指癌癥原發(fā)于皮膚局部或其他部位轉移至皮膚所致的損傷,是一種無法愈合的傷口。近年來癌癥已成為嚴重威脅人類健康的主要因素,臨床上約10%的癌癥患者會因為癌癥的轉移而發(fā)生此種傷口[1],但癌癥的治療仍是當今世界的一大難題,癌性傷口的處理也給醫(yī)護人員帶來了極大的挑戰(zhàn)[2]。2002年Naylor提到癌癥傷口護理的目的并非是將傷口治愈,而是減輕癌癥傷口惡化過程中的癥狀,盡最大可能提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)將2007年3月—2012年3月本院對39例癌癥傷口的臨床護理方法總結并報告如下。

1 臨床資料

本組共 39例患者,男 22例,女 17例,年齡31～90歲,其中傷口位于頭頸部者9例,胸壁14例,腹股溝 3例,會陰部5例,四肢臀部 8例。本組患者經(jīng)造口治療師指導處理后,出血、氣味、滲液均得到控制,未發(fā)生感染,提高了生活質(zhì)量。

2 癌性傷口的臨床表現(xiàn)及護理管理對策

2.1 出血

出血是癌癥傷口的常見問題,主要原因是由于惡性腫瘤細胞侵蝕至毛細血管或主要血管[3],或因為化療及癌癥本身造成血小板計數(shù)或功能低下所致,此外也是癌細胞延伸且增加癌細胞新血管床的結果。出血的誘因常常是由于撕去敷料時操作不當或強行揭去敷料所致。本組共10例發(fā)生出血,其中1例因?qū)m頸癌腹股溝淋巴結轉移放療后,癌組織潰爛壞死并侵蝕股動脈造成大出血死亡,1例因化療血小板計數(shù)2萬造成大出血,另8例則因紗布粘連傷口但強行揭去而造成不同程度出血。

護理對策:1例為乳腺癌術后局部復發(fā)傷口,因化療后血小板計數(shù)2萬造成傷口表面廣泛出血,由外科醫(yī)生會診后以棉墊加壓包扎未能止血,經(jīng)造口治療師會診后,在傷口表面使用0.1%的腎上腺素,并用干紗布將傷口輕輕擦干,覆蓋藻酸鈣敷料,繼續(xù)出血的部位則用雙層藻酸鈣敷料加凡士林油紗布及棉墊加壓包扎,因出血量較大遵醫(yī)囑給予輸注血小板及止血藥。3 d后更換敷料時,先將外敷料輕輕揭去,并用生理鹽水充分浸濕內(nèi)敷料,待敷料完全與傷口分離后再小心揭去。另外8例患者直接用藻酸鈣敷料加壓包扎,外用凡士林油紗布覆蓋,未發(fā)生再出血,3 d后以同樣方法先將外敷料輕輕揭去,再用生理鹽水充分浸濕內(nèi)敷料,待敷料完全與傷口分離后小心揭去,未發(fā)生出血。

2.2 滲液

滲液的產(chǎn)生主要是由于癌性傷口內(nèi)微血管與淋巴管受侵犯,癌癥細胞增加了血管對纖維蛋白原及血漿膠質(zhì)的通透性,同時傷口感染產(chǎn)生炎癥反應,分泌組織胺導致血管擴張,血管通透性增加,此外細菌蛋白酵素分解壞死組織也容易致滲液增加[4]。大量滲液容易浸濕敷料及衣物,但頻繁更換敷料及衣褲增加了患者的疲乏和壓力,周圍皮膚的完整性也會受影響。本組有21例患者出現(xiàn)大量滲液,每天至少更換敷料3次,并經(jīng)常浸濕衣物,16例中量滲液,1例焦痂無滲液。

護理對策:13例大量滲液伴出血傷口選用了甲硝唑粉劑加藻酸鈣敷料及凡士林油紗布,外用棉墊加尿墊并用胸帶固定,每天更換外敷料,隔天更換內(nèi)敷料,4例會陰部傷口用甲硝唑粉劑加凡士林油紗布覆蓋棉墊及尿不濕,外用丁字帶固定,這樣減少了更換敷料的次數(shù),使傷口周圍的皮膚沒有浸漬。

2.3 惡臭及感染

惡臭的產(chǎn)生主要是由于傷口感染、壞死組織覆蓋,壞死組織是厭氧菌最理想的培養(yǎng)皿,厭氧菌分泌脂肪酸的代謝產(chǎn)物,是形成惡臭味的來源。臭味會刺激嗅覺,常導致食欲減退、惡心,患者及周圍人均難以接受,根據(jù)Grocott(2001)癌癥傷口氣味評估指引對本組患者評分,其中3例患者為0級即一入病室就可聞到,12例為1級即與患者一個手臂的距離才聞到。

護理對策:對3例因大量壞死組織和腐肉覆蓋造成的惡臭,小心分次清除疏松的壞死組織和腐肉,用手擠壓12號針頭并接軟塑料包裝的生理鹽水沖洗傷口,用紗布擦干,在傷口均勻撒上甲硝唑粉劑,覆蓋雙層凡士林油紗布,外用棉墊包扎,以胸帶固定。囑咐患者可以開窗通風,更換衣褲。其余12例則直接用生理鹽水沖洗傷口,用紗布擦干,在傷口均勻撒上甲硝唑粉劑,覆蓋雙層凡士林油紗布,外用棉墊包扎。1個月后再次評估,15例均為4級,即只有患者自己可聞到,部分傷口有紅色肉芽。

3 討 論

癌癥傷口的特點是容易出血,容易產(chǎn)生大量滲液、惡臭、感染及疼痛等,但每個傷口的特點都各不相同,因此護理人員要做好傷口評估,針對不同特征的傷口采用不同的方法進行處理,并根據(jù)各個癥狀出現(xiàn)的原因?qū)嵤┽槍π缘膫€體化護理管理對策,以幫助癥狀的控制和傷口的管理。

治療癌癥本身需要很高的醫(yī)療費用,加上癌癥傷口是無法愈合的,尤其是傷口因其特點必須使用大量的敷料及增加更換次數(shù),就更增加了患者的醫(yī)療費用。選擇處理方法時,一定要根據(jù)患者的經(jīng)濟情況選擇合適的敷料,本組案例中大部分傷口使用了凡士林油紗布,這樣在單獨更換外敷料時,不會粘連內(nèi)敷料,可以減少更換內(nèi)敷料的次數(shù),直接用在傷口上也可減輕傷口出血,減輕更換敷料時的疼痛。本組有17例患者的局部抗生素選用了甲硝唑粉劑,甲硝唑可殺死厭氧菌而阻斷脂肪酸的形成,既節(jié)省了患者的費用,也達到了良好的效果。

癌癥傷口是一種難以愈合的傷口,本組案例中傷口伴隨患者最長16年,最短6個月之久,加上經(jīng)濟等各方面的因素,容易使患者產(chǎn)生各種負性心理反應,使其不愿意與其他人交流,同時死亡的威脅也讓患者生活在不安與恐懼中。本組患者中,7例頭頸部傷口患者因外觀、滲液問題不愿交流,11例患者因為疼痛而產(chǎn)生恐懼心理。因此,給予患者心理上的支持非常重要。由于病程長,患者不能夠長期住院治療,這就需要患者及照顧者學會正確處理癌癥傷口的方法,因此,這種慢性癌癥傷口的護理管理對策中也要包括對患者及其家屬的指導工作,以利于居家環(huán)境中癌癥傷口管理的延續(xù)性,確?；颊叩纳钯|(zhì)量。

[1]于博芮,蔡新中,蔡新民,等.最新傷口護理學[M].臺灣:臺灣華杏出版股份有限公司,2007:200.

[2]萬德森,朱建華,周志偉,等.造口康復治療理論與實踐[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2006:282.

[3]Keryln Carville.Wound Care Manual[M].Osborne Park,Australia:Silver Chain Foundation,2005:117.

[4]胡愛玲,鄭美春,李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:169.