王建英

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院神經外科,江蘇江陰,214400)

吸入性肺炎是各種不同的異物(如來自鼻咽部的分泌物、胃內容物、食物以及其他刺激性液體或發(fā)揮性的碳氫化合物等)經喉部進入氣管、支氣管及肺內,導致細支氣管阻塞,造成遠端肺組織萎陷,此時隨異物進入人體的細菌在肺內繁殖,引起化學性肺炎,嚴重者可導致呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征[1]。神經外科意識障礙,即格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)≤8分的患者,咳嗽反射及吞咽反射有不同程度的減弱或消失,清除呼吸道分泌物的能力下降;另外,患者長期臥床,不能自主進食,胃動力減弱,需要長期經鼻胃管實施腸內營養(yǎng),極易導致反流,使異物進入氣管、支氣管和肺內,發(fā)生吸入性肺炎,不僅影響患者的康復,還耗費大量醫(yī)療費用。本科對住院的20例意識障礙患者實施預見性護理,以防止吸入性肺炎,現將護理方法及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年 1月—2011年 6月,因重型顱腦外傷至本院治療的意識障礙(GCS評分≤8分)且留置胃管超過25 d的40例患者。其中男30例,女10例;年齡28～78歲,平均(52.75±8.26)歲;老年患者 21例,年齡均≥70歲;手術患者30例,手術方式:重型顱腦損傷開顱血腫清除術20例,原發(fā)性腦干損傷10例;術后時間22～115 d,平均(72.92±11.35)d;氣管切開患者26例。將40例患者隨機分為觀察組及對照組,每組20例,2組一般資料經統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表 1。

表1 2組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

對照組給予神經外科常規(guī)臨床護理,觀察組在對照組基礎上實施防止吸入性肺炎的預見性護理,具體方法如下。

1.2.1 改良置管:選擇復爾凱CH10-130鼻胃管 ,胃管外徑3.23～3.38mm,內徑2.00～2.10 mm,常規(guī)置入胃管是從耳垂-鼻尖-劍突45～55 cm,患者處于半臥位,頭部后仰并將管道從較順暢的鼻腔插入,插至咽喉部(約15 cm),用一手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄,插至需要的長度。由于一次性硅膠胃管最末一個側孔距尖端約8 cm,采用常規(guī)置管深度時,該側孔位于賁門以上的食管內,鼻飼液易反流于咽喉部發(fā)生誤吸,而且注入空氣后患者會立即打嗝[2],因此應延長胃管插入長度至8～10 cm,使頭部側孔位于胃內,降低誤吸發(fā)生率?；颊咴诒秋晻r發(fā)生咳嗽,誘發(fā)惡心嘔吐,易導致吸入性肺炎,將胃管多插進胃部約10 cm后,即可緩解。確認胃管在胃內,置管完畢在胃管上置標識,注明置管日期及置入胃管深度。

1.2.2 鼻飼前準備:患者可由于咳嗽、惡心、嘔吐、吸痰、胃管固定不牢等因素,導致胃管卷曲或進入食管內,導致誤吸發(fā)生,因此鼻飼前要先確定胃管是否在胃內;接著仔細檢查患者胃內容物潴留量,當潴留量>100～150 mL,或腹部聽診無腸鳴音時應立即停止鼻飼,以防食物反流引起誤吸。意識障礙患者實施腸內營養(yǎng)過程中,每次連接一袋腸內營養(yǎng)物質時,都應檢查胃管的位置,并且至少3次/d[3]。如有疑問,應通過X線檢查了解管道是否放置于正確位置。在鼻飼喂養(yǎng)及給藥前后都應用至少25 mL無菌生理鹽水或冷開水沖洗管道,且至少每8 h沖洗1次,防止管道阻塞及殘留食物變質引起消化道疾病,誘發(fā)惡心嘔吐,發(fā)生吸入性肺炎[4]。

1.2.3 鼻飼前后臥位管理:鼻飼前將床頭抬高30～60°,鼻飼后保持體位30～60 min,因為平臥、床頭高度過低可增加食物及胃內容物反流的幾率,易發(fā)生呼吸道感染。另外,腦外傷昏迷患者大多伴有不同程度的咳嗽反射減弱或消失,將患者頭、軀干處于高位,可有效防止胃內容物反流。

1.2.4 營養(yǎng)液的管理:①營養(yǎng)液的選擇。腸內營養(yǎng)液首選瑞素、能全力。自配鼻飼液要現用現配,并給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。腦外傷患者早期由于顱壓較高,為了避免腦水腫加重,在配制鼻飼液時應注意鈉鹽的攝入量[5]。②營養(yǎng)液劑量和速度的管理。一般情況下,按15～20滴/min的速度均勻不斷地滴入營養(yǎng)液,6～8 h內滴完500 mL營養(yǎng)液,24 h總量為1000～1500 mL[6]。鼻飼推注營養(yǎng)液時,應控制在250 mL/次以下,6～8次/d,每次鼻飼后注入50 mL溫開水,推注速度要慢而均勻,以減輕胃內容物反流、腹脹及腹瀉癥狀,有利于營養(yǎng)吸收[7]。

1.2.5 鼻飼期間的其他護理:鼻飼期間加強口腔、鼻腔護理,鼻飼前給予患者翻身扣背,鼻飼腸內營養(yǎng)液期間如需翻身扣背,應提前停止鼻飼15～20 min,防止由于扣背引起反流誤吸[8]。

2 結 果

觀察組20例患者中,未發(fā)生因咳嗽、惡心、嘔吐、吸痰、胃管固定不牢等因素引起患者誤吸而發(fā)生的吸入性肺炎,發(fā)生率為0.0%;對照組20例患者中有6例發(fā)生吸入性肺炎,發(fā)生率為30.0%,2組吸入性肺炎發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

對于神經外科意識障礙(GCS評分≤8分)的患者,改良胃管置入方法,選擇材質優(yōu)良,柔軟度、管徑粗細適當的胃管,以及合適的置管時間,可有效提高胃腸黏膜防御能力,防止細菌的上移而誘發(fā)消化道癥狀,從而降低吸入性肺炎的發(fā)生率。選擇適合患者的腸內營養(yǎng)液,加強鼻飼前后患者的臥位管理,鼻飼營養(yǎng)液前給予翻身扣背,避免鼻飼后立即給予翻身扣背,這些措施均可防止誤吸,減少吸入性肺炎的發(fā)生。加強腸內營養(yǎng)液種類的選擇、總量的控制、速度的調節(jié),可防止胃內容量短期內急劇增加,受到沖擊時發(fā)生的痙攣性收縮,以及嘔吐或胃內容物反流的發(fā)生。本研究中,實施預見性護理的觀察組20例患者中,未發(fā)生因咳嗽、惡心、嘔吐、吸痰、胃管固定不牢等因素引起患者誤吸而發(fā)生的吸入性肺炎,而對照組20例患者中有6例發(fā)生吸入性肺炎,發(fā)生率為30.0%,對照組顯著高于觀察組。由此可見,本科采取的預見性護理措施可有效防止或減少吸入性肺炎的發(fā)生,促進患者康復,節(jié)約醫(yī)療成本,提高患者的生存質量,適合臨床推廣。

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