王小琴,戴伊紅,馬紅芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院影像科,江蘇常州,213003)

近年來,中國女性乳腺癌的發(fā)病率已占據(jù)女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位,且發(fā)病年齡趨向年輕化[1]。鉬靶X線檢查(DR鉬靶檢查)是公認(rèn)的診斷早期乳腺癌的最可靠、有效的影像學(xué)手段[2]。DR攝影技術(shù)的高分辨率及強(qiáng)大的后處理功能,使圖像更加清晰細(xì)膩。本研究回顧性分析了本院鉬靶X線檢查漏誤診的16例乳腺癌患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇本院2005年1月—2010年1月在本院接受DR鉬靶檢查,并經(jīng)手術(shù)病理證實漏誤診的乳腺癌患者16例。均為女性,年齡29～74歲,中位年齡45歲;左乳6例,右乳10例;14例臨床捫及腫塊,2例未觸及腫塊;9例乳房脹痛,4例乳頭溢液,3例腺體有增厚感。

儀器為GE公司的Senographe 2000 D Full Field Digital Mammography(FFDM)全視野數(shù)字化鉬、銠雙靶乳腺攝影機(jī)。16例患者均行雙乳內(nèi)外斜位及頭尾位投照,其中4例行單側(cè)乳腺導(dǎo)管造影,2例加局部放大攝影。采用全自動曝光系數(shù),適當(dāng)加壓6～10 N。

2 結(jié) 果

16例患者中,誤診為纖維腺瘤7例,誤診為乳腺小葉增生4例,誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例,誤診為乳腺囊腫2例,誤診為炎癥1例。

①邊緣清晰腫塊7例,直徑1.5～4.5 cm,X線表現(xiàn)大部分腫塊邊緣光滑未見明顯分葉,2例局部邊緣毛糙,似見短小毛刺;②小片狀致密影2例,X線表現(xiàn)為不規(guī)則絮狀腺性增生樣改變,中心密度略高,周圍模糊;③粒數(shù)極少的微鈣化3例,鈣化數(shù)4～5顆;④腺體結(jié)構(gòu)紊亂伴增多增粗的異常血管4例,其中2例攝片不全乳腺內(nèi)側(cè)壁及腋尾部未攝入。

3 討 論

3.1 位置及技術(shù)原因

正確的擺位是乳腺攝影的基本要求,其原則是最大范圍地包括乳腺組織。內(nèi)外斜位應(yīng)為:①左右對稱;②乳頭在切線位且無下垂;③胸大肌下緣與乳頭同一水平線上;④乳后間隙顯示清楚;⑤乳房下部胸腹壁的組織應(yīng)在其中,乳房下角皮膚顯示;⑥皮膚無皺褶;⑦所有纖維、腺體組織包含在影像中后部。頭尾位應(yīng)為:①含乳房的后內(nèi)側(cè)緣;②左右對稱;③乳頭顯示清楚,內(nèi)外側(cè)盡量攝入,乳頭位于照片中心在切線位上;④乳后間隙盡可能攝入;⑤乳房舒展,皮膚無皺褶。無論內(nèi)外斜位還是頭尾位均要求透過最密集實質(zhì)的脈管結(jié)構(gòu)可顯示,所有脈管、纖維束和胸大肌邊緣銳利無運動,能顯示0.2 mm細(xì)小鈣化[3]。容易漏診的的位置包括:乳腺的內(nèi)上象限、貼近胸壁處、乳暈后、近乳溝區(qū)、腋尾部。如果病變發(fā)生在上述容易漏診的部位可以加攝特殊體位例內(nèi)外側(cè)夸大位、乳溝位、90°側(cè)位、滾動位、非標(biāo)準(zhǔn)多角度斜位等,必要時B超可作為輔助診斷。常見技術(shù)原因:過度曝光和曝光不足、患者移動造成圖像模糊和增感屏偽影等。本文中3例擺位及技術(shù)所致漏誤診中,1例病灶位于內(nèi)側(cè)壁近胸大肌攝片不全漏診。2例屬曝光原因致細(xì)小模糊鈣化顯示不清。曝光中心一定要選擇在腺體最致密的地方,這樣才能得到最理想的曝光條件。同時定期清洗增感屏減少偽影,積極地與患者溝通其減輕緊張情緒并配合技師完成檢查。

3.2 診斷原因

本組16例中僅3例為技術(shù)因素所致,13例為診斷方面的漏誤診。4例因腺體致密所致漏誤診,回顧讀片,2例在致密腺體影中有數(shù)枚(<5枚/cm2)很淡的細(xì)小鈣化,2例圖像放大及黑白翻轉(zhuǎn)后在致密腺體影中見等密度邊緣不清小結(jié)節(jié)影伴毛刺。5例病變特征不典型回顧讀片均見乳腺癌非典型征象:腺體局部結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性不對稱性密度增高、單側(cè)乳頭后方導(dǎo)管局部增粗、無毛刺的小結(jié)節(jié)等。

1例隱匿性乳癌回顧讀片仍未發(fā)現(xiàn)明確病灶。3例多灶性或多中心性乳腺癌是因只注意明顯的病灶而忽略了其他病灶,回顧讀片均有發(fā)現(xiàn)。多灶性乳腺癌是指多個病灶局限在同一個象限,而多中心乳腺癌病灶則是發(fā)生在不同的象限,后者是保乳手術(shù)的禁忌。因此,診斷中在發(fā)現(xiàn)一個病灶的同時無論是惡性還是良性的病灶,還要注意同側(cè)或?qū)?cè)有無其他病灶。作者認(rèn)為,對致密型腺體所發(fā)現(xiàn)的任何部位的結(jié)構(gòu)紊亂或是輪廓改變,除手術(shù)外均應(yīng)加攝特殊體位做進(jìn)一步評價;對一小部分臨床可見腫塊,但X線平片未發(fā)現(xiàn)異常的病例,需要加做B超檢查;對缺乏特異征象及隱匿性乳腺癌為就減少漏誤診需注意觀片時片子要對稱擺放,按順序區(qū)域?qū)Ρ扔^察,對于乳腺癌易發(fā)生部位進(jìn)行重點觀察。在實際工作中臨床觸摸不到的乳腺癌中,只有約39%的病例有典型X線表現(xiàn),其他多為非特異表現(xiàn),如:結(jié)構(gòu)紊亂、小簇不規(guī)則形微鈣化、局灶性不對稱性密度增高、導(dǎo)管擴(kuò)張、相對光滑的小結(jié)節(jié)等[4]。

3.3 減少漏誤診的措施

通過對本研究結(jié)果的分析,作者認(rèn)為減少漏誤診的措施包括[5-6]:①兩側(cè)乳房同時攝片,以便對比觀察;②采取正確的擺位和壓迫方法,嚴(yán)格質(zhì)量控制;③觀察全面仔細(xì),各種體位綜合評價,盡量減少腺體重疊;④尋找典型征象時還要注意特殊征象、少見征象;⑤注意新舊片的對比,特別注意不對稱性密度增高及微鈣化的變化;⑥判斷病變的良惡性主要以惡性征象為主;⑦密切結(jié)合臨床在作出診斷前醫(yī)生一定要親自對病人進(jìn)行詳細(xì)的問診及觸診;⑧靈活應(yīng)用DR圖像后處理技術(shù)例放大、反轉(zhuǎn)等提高病變的顯示率。

[1]曹月敏,王國佩.乳腺外科學(xué)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1991:168.

[2]吳功侃.智能型乳腺X線照相術(shù)[M].遼寧:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1.

[3]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-放射學(xué)檢查技術(shù)分冊[M].人民衛(wèi)生出版社,2009:156.

[4]蔡豐,白林,蔡能.X線平片診斷乳腺癌常見漏診和誤診分析[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,2007,13(5):342.

[5]雷文亭,杜勇.乳腺病變鉬靶X線誤診常見原因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(34):118.

[6]劉園園,梁爽,黃惠珍,等.54例乳腺惡性腫瘤鉬靶X線誤診原因分析及FNA檢查的診斷價值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2011,9(3):226.