董 婧，張志宏，劉紅紅，翁海燕，鮑軍燕，韓 倩

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

對(duì)各種原因造成的牙槽骨缺損，臨床上常采用引導(dǎo)骨再生技術(shù)(GBR)和(或)骨移植材料進(jìn)行處理，使骨再生修復(fù)，但會(huì)給患者帶來經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。牙槽骨本身具有較強(qiáng)的成骨、自我修復(fù)能力，缺損在一定范圍內(nèi)時(shí)，可以自我修復(fù)形成新骨。目前臨床上對(duì)于何種范圍內(nèi)種植體周圍骨缺損不需要做任何處理尚無定論。2011年，本研究在犬下頜骨下緣制造不同方位的骨缺損，不采取任何干預(yù)措施，觀察了缺損修復(fù)情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

健康成年雜種犬2只，雄性，體質(zhì)量分別為11.5、11.0 kg，3%戊巴比妥鈉靜脈麻醉。將犬仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)上。術(shù)區(qū)1%碘伏消毒。沿犬下頜骨下緣做一6 cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織，直達(dá)骨膜，將骨膜自下頜骨下緣切開，小心剝離骨膜，暴露下頜骨中后段。游標(biāo)卡尺測(cè)量定點(diǎn)，滴水降溫下于犬下頜骨下緣中后段用直徑1 mm磨鉆分別磨出深5 mm、高(頰舌向)5 mm及寬(近遠(yuǎn)中向)分別為1、2、3、4、5 mm的骨缺損區(qū)(各缺損區(qū)間距為6 mm)。以5 mm缺損區(qū)遠(yuǎn)中為無缺損對(duì)照區(qū)。自缺損區(qū)近中1 mm處平行于缺損區(qū)近中邊磨出一淺溝，于淺溝下方2 mm處自頰側(cè)向舌側(cè)穿通，以鋼絲固定(以便6、12周后觀察缺損區(qū)并定位缺損邊緣)。充分沖洗創(chuàng)面，檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血，分層對(duì)位縫合，關(guān)閉創(chuàng)口。手術(shù)結(jié)束時(shí)80萬U青霉素靜注。術(shù)后每日肌注80萬U青霉素1次，連續(xù)3 d。術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，無感染。術(shù)后6、12周各處死1只實(shí)驗(yàn)犬，取其下頜骨，肉眼觀察骨缺損區(qū)組織變化及周圍組織反應(yīng);沿缺損區(qū)遠(yuǎn)中邊緣外延2 mm取材，生理鹽水沖洗，10%甲醛固定，常規(guī)脫水，切面向下行石蠟包埋、切片，然后行HE及Masson新三色染色，顯微鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀察結(jié)果 術(shù)后6周，寬度為1 mm的缺損區(qū)完全由新生骨充填，中央凹陷約0.5 mm;寬度為2 mm的缺損區(qū)完全由新生骨充填，中央凹陷約1 mm;寬度為3 mm的缺損區(qū)完全由新生骨充填，表面不平，中央凹陷約1 mm;寬度為4 mm缺損區(qū)基本充滿新生骨，中央覆蓋少量軟組織，邊緣為硬組織;寬度為5 mm的缺損區(qū)與寬度為4 mm的缺損區(qū)無明顯差別。術(shù)后12周，寬度為1、2 mm的缺損區(qū)完全由新生骨充填，中央無明顯凹陷;寬度為3、4、5 mm的缺損區(qū)完全由新生骨充填，表面不平，中央凹陷約1 mm。

2.2 組織學(xué)觀察結(jié)果 無缺損對(duì)照區(qū)為成熟的板層骨，骨小梁平行排列，且排列規(guī)則、粗壯、大小均勻，表面少見成骨細(xì)胞，多為成骨細(xì)胞分化成熟為骨細(xì)胞，骨組織中清晰可見平行的黏力線結(jié)構(gòu)。術(shù)后6周，寬度為1 mm的缺損區(qū)大部分為新生骨充填，表面有少量纖維肉芽組織，新生骨小梁成網(wǎng)狀，排列較整齊，骨小梁結(jié)構(gòu)粗壯，表面可見大量成骨細(xì)胞，小梁間可見纖維血管成分;寬度為2 mm的缺損區(qū)與1 mm缺損區(qū)無明顯差別，局部骨小梁排列較稀疏;寬度為3 mm的缺損區(qū)底部為新生骨充填，表面見大量纖維肉芽組織，新生骨小梁排列成網(wǎng)狀，較稀疏、不規(guī)則，表面可見大量成骨細(xì)胞;寬度為4 mm的缺損區(qū)底部為新骨充填，表面為纖維組織，骨小梁走行不規(guī)則，間隙大，可見纖維血管成分;寬度為5 mm的缺損區(qū)底部為新骨充填，表面為纖維組織，骨小梁細(xì)，走行紊亂，小梁間隙大，內(nèi)為纖維血管成分，小梁表面可見大量成骨細(xì)胞。術(shù)后12周，寬度為1 mm的缺損區(qū)完全由新骨充填，新骨與原骨組織結(jié)構(gòu)基本一致，新舊骨間隱約可見分界線，基底部界線不明顯，骨小梁排列規(guī)則、致密，但與原骨組織排列方向仍有區(qū)別，骨小梁間隙較小，表面有少量散在成骨細(xì)胞;寬度為2 mm的缺損區(qū)完全由新骨充填，新生骨組織與原骨組織基本融合，新舊骨分界線隱約可見，骨小梁排列規(guī)則，但與原骨組織排列方向仍有區(qū)別，小梁間隙較小，小梁表面仍可見大量成骨細(xì)胞;寬度為3 mm的缺損區(qū)底部為新骨充填，表面可見少量纖維肉芽組織，新生骨形態(tài)與原骨組織相近，新舊骨分界線較明顯，骨小梁排列較致密，間隙較小，新生骨組織中可見大量成骨細(xì)胞;寬度為4 mm的缺損區(qū)底部為新骨充填，表面見大量纖維肉芽組織，新生骨形態(tài)與3 mm缺損區(qū)無明顯差別;寬度為5 mm的缺損區(qū)底部為新骨修復(fù)，表面可見大量纖維肉芽組織，新生骨組織與原骨組織間可見明顯分界線，新生骨骨小梁排列成網(wǎng)狀，較粗壯，間隙較小，數(shù)量多，小梁表面散在大量成骨細(xì)胞。

3 討論

骨缺損自我修復(fù)愈合是一個(gè)復(fù)雜的骨再生過程，一般分為血凝塊形成機(jī)化、纖維性骨組織形成、成熟骨組織形成改建四個(gè)連續(xù)的階段。一般缺損后5～8 d開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填缺損區(qū)，大約6周缺損區(qū)的2/3被纖維樣骨質(zhì)充填，骨小梁開始形成，并逐漸連接成網(wǎng)，3個(gè)月后基本完全形成骨組織［1］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，成骨主要以邊緣成骨方式為主，缺損表面修復(fù)欠佳，肉眼觀察見缺損區(qū)表面不平，中央凹陷;組織學(xué)觀察見缺損區(qū)表面有不同比例的纖維組織，而基底及邊緣成骨活躍。骨膜在成骨過程中發(fā)揮重要作用［2，3］，本實(shí)驗(yàn)采取保留骨膜、嚴(yán)密拉攏縫合的方法，盡可能不損傷骨膜。

在骨缺損修復(fù)過程中，新形成的骨小梁排列不規(guī)則，需要較長時(shí)間對(duì)應(yīng)力作用的適應(yīng)和骨質(zhì)的吸收與改建，才能逐漸調(diào)整恢復(fù)到和原來骨組織一樣的結(jié)構(gòu)。頜面骨是一個(gè)特殊的骨結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，其骨小梁多為平行排列，缺損區(qū)骨小梁會(huì)逐漸隨著應(yīng)力作用而調(diào)整為與周圍骨組織一致的平行排列［4，5］。本實(shí)驗(yàn)觀察到，術(shù)后12周，寬度為1、2 mm的缺損區(qū)基底部少量骨小梁已調(diào)整為平行排列，與周圍骨組織相一致，但其他缺損區(qū)尚未改建完成，骨小梁仍為環(huán)行排列。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6、12周時(shí)各缺損區(qū)由不同比例的纖維組織及骨組織充填，術(shù)后6周時(shí)纖維組織比例大于12周時(shí)，新生骨組織骨小梁排列、粗壯程度、間隙大小等方面6周時(shí)不如12周時(shí)。術(shù)后6、12周各缺損區(qū)新骨形成逐漸由幼稚骨組織發(fā)展為成熟、較成熟骨組織，骨小梁排列逐漸趨于規(guī)則，間隙由大變小。術(shù)后12周時(shí)，寬度2 mm以下的缺損區(qū)完全為新骨充填，骨小梁致密，并且新骨形態(tài)與原骨組織相近似，新生骨與原骨組織相融合并基本改建調(diào)整達(dá)到與原骨組織一致;寬度2 mm以上缺損區(qū)僅基底部形成新骨，表面仍由不同比例的纖維結(jié)締組織覆蓋，缺損區(qū)骨表面凹陷。故認(rèn)為寬度2 mm以上缺損區(qū)自我修復(fù)能力較低。有學(xué)者［6，7］認(rèn)為，寬度2 mm以下的種植體周圍骨缺損不采取任何處理，仍可獲得良好的骨修復(fù);寬度4 mm以上的骨缺損需使用骨移植材料及生物膜促進(jìn)骨修復(fù)［8］。有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，寬度2 mm以內(nèi)的骨缺損不做處理即可成功達(dá)到骨結(jié)合。本實(shí)驗(yàn)得到了類似的結(jié)果。

總之，本研究表明，寬度2 mm以下的下頜骨骨缺損可不采取任何干預(yù)措施，利用骨本身較強(qiáng)的自我再生能力可完成缺損的骨修復(fù);寬度3 mm以上骨缺損雖可基本能自我修復(fù)，但臨床上可采取一定干預(yù)措施以提高骨修復(fù)的量和質(zhì)。

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