趙玉偉，董平栓

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指在患者冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，引發(fā)患者心肌嚴(yán)重持久性的缺血，發(fā)生心肌壞死[1],其嚴(yán)重影響患者的心功能，可產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。心臟破裂(cardiac rupture,CR)是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，CR占院內(nèi)AMI總死亡人數(shù)的15.8%～30%[2-3]，常因?yàn)槿狈τ行У闹委煷胧┒禄颊咚劳鯷4-5]。CR常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起心臟填塞而猝死。也可為亞急性，部分患者能存活數(shù)月。本文對(duì)AMI并發(fā)CR的發(fā)生機(jī)制、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療以及預(yù)防的研究新進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 AMI后CR的發(fā)生及病理機(jī)制

1.1心室游離壁破裂由AMI后局部心肌缺血性壞死引起。破裂多出現(xiàn)于正常心肌與梗死心肌交界處周圍,以冠狀動(dòng)脈前降支分布的前壁[6]及側(cè)壁常見,尤以心尖部為多,預(yù)后差。這是由于左前降支末端血供差,一旦發(fā)生AMI不易形成側(cè)支循環(huán)。有研究顯示，人類AMI后心臟左室游離壁破裂發(fā)生率為1%～6%,破裂時(shí)間窗為2～10 d，CR多出現(xiàn)在透壁性心肌梗死的病人，部位多在梗死區(qū)邊緣，病理學(xué)顯示，破裂者心肌內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度和心肌內(nèi)出血均高于未破裂者[7-10]。一旦出現(xiàn)心室游離壁的破裂, 病死率高達(dá)100%[11]。

1.2室間隔穿孔由左前降支、占優(yōu)勢(shì)的右冠狀動(dòng)脈或占優(yōu)勢(shì)的左冠回旋支閉塞引起。穿孔常發(fā)生于肌部,靠近心尖區(qū)并累及左心室壁。

1.3乳頭肌斷裂由后降支閉塞血液供應(yīng)中斷引起。斷裂的90%發(fā)生于中后群乳頭肌。乳頭肌的部分?jǐn)嗔雅c完全性根部斷裂相比，更為多見。

2 AMI后CR的臨床表現(xiàn)

有研究顯示，CR有兩個(gè)高峰，早高峰出現(xiàn)在AMI后24 h內(nèi)，第2個(gè)高峰出現(xiàn)在6～9 d。1周內(nèi)梗死區(qū)瘢痕尚未形成，易發(fā)生破裂[12]。

2.1左室游離壁破裂的臨床表現(xiàn)患者在CR發(fā)生之前往往有較劇烈的胸痛反復(fù)發(fā)作，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)不佳[13]，CR發(fā)生時(shí)，意識(shí)突然喪失，呼吸停止，摸不到脈搏，心電監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為緩慢性心律失常，節(jié)律點(diǎn)逐漸下移:竇性心律轉(zhuǎn)為交界區(qū)性心律，繼而轉(zhuǎn)為室性自主心律，最后心跳停止、電—機(jī)械分離,心臟按壓無效，心包穿刺可抽出血性不凝液體。最終，患者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、不可逆性腦損傷死亡。

2.2室間隔穿孔的主要臨床表現(xiàn)患者常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)低血壓、急性右心衰竭和新出現(xiàn)的常伴有收縮期震顫的全收縮期雜音；也可持續(xù)性胸悶，同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、咯白色或血性泡沫痰、端坐呼吸等急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)，體征是胸骨左緣聞及新出現(xiàn)的全收縮期心臟雜音，心電圖顯示為竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房顫以及頻發(fā)房性早搏，心臟超聲心動(dòng)圖可以明確診斷。

2.3乳頭肌斷裂患者的主要臨床表現(xiàn)乳頭肌頭部完全性斷裂可造成嚴(yán)重的二尖瓣返流, 產(chǎn)生響亮的全收縮期雜音, 通常心尖部最響亮并放射至腋部?；颊咝貝灐⒈锎Y狀常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，且迅速發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，心臟彩超結(jié)果顯示乳頭肌斷裂可明確診斷。

3 AMI后CR的治療

3.1心室游離壁破裂的治療AMI發(fā)生心室游離壁破裂后內(nèi)科治療病死率非常高,臨床上除亞急性左室游離壁破裂以及假性室壁瘤可以進(jìn)行急診的手術(shù)治療外, 多數(shù)患者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)死亡, 來不及救治, 并且手術(shù)存活率也相當(dāng)?shù)汀?/p>

3.2室間隔穿孔的治療包括采用內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療、經(jīng)皮室間隔破裂口部傘型封堵術(shù)及冠脈介入治療相結(jié)合的介入手術(shù)治療。①內(nèi)科保守治療：主要包括維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定兩方面措施：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)可有效降低心臟后負(fù)荷，同時(shí)增加外周動(dòng)脈灌注，目前已作為外科手術(shù)修補(bǔ)前的一種過渡性支持治療，在應(yīng)用IABP后再應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥；維持呼吸功能穩(wěn)定方面的措施包括面罩吸氧、持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣、雙水平氣道內(nèi)正壓通氣或插管等方式機(jī)械通氣治療, 提高氧分壓及血氧飽和度。②外科手術(shù)治療：當(dāng)并發(fā)較大的室間隔穿孔時(shí), 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行性不可逆惡化，急診手術(shù)是唯一有效的治療方法。長(zhǎng)期以來，人們一直認(rèn)為，室間隔修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)當(dāng)推遲到AMI發(fā)生后4～6周, 這時(shí)心肌組織水腫基本消退, 穿孔周圍的壞死組織已纖維化，手術(shù)較為安全。然而隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深化，發(fā)現(xiàn)破裂后1周內(nèi)病死率為70%，能夠等到1個(gè)月后手術(shù)的患者僅為15%, 而且手術(shù)干預(yù)距離AMI的時(shí)間短、死亡率高更說明心肌壞死及血流動(dòng)力學(xué)越不穩(wěn)定,需要早期干預(yù)就越緊急而迫切,故目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。董然[14]等認(rèn)為AMI合并室間隔破裂的手術(shù)時(shí)機(jī)不能硬性規(guī)定在破裂后的幾小時(shí)或幾天內(nèi)進(jìn)行, 應(yīng)仔細(xì)觀察分析患者的臨床情況：如經(jīng)藥物及IABP應(yīng)用仍不能改善者, 雖然手術(shù)病死率高也應(yīng)積極手術(shù)治療；如果內(nèi)科治療后患者的循環(huán)情況趨于穩(wěn)定, 應(yīng)在嚴(yán)密觀察的情況下盡量擇期手術(shù), 一旦有惡化趨勢(shì)應(yīng)果斷手術(shù)；對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)基本穩(wěn)定的患者應(yīng)盡量在1周后手術(shù)，并認(rèn)為1周后手術(shù)病死率及殘余分流的發(fā)生率均明顯降低。ACC/AHA (美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)) AMI合并室間隔破裂治療指南建議不論病人臨床狀態(tài)如何,均應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)治療。③介入治療：經(jīng)皮室間隔破裂傘型封堵技術(shù)由于其微創(chuàng)和操作容易性成為近幾年早期治療AMI合并室間隔破裂的另一種治療方法。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)是盡快、及早地進(jìn)行全方位強(qiáng)化糾正心力衰竭治療, 使心功能達(dá)到2～3級(jí), 且無行介入檢查和治療的反指征的前提下行介入檢查和治療, 先完成室間隔封堵術(shù), 再擇期完成冠脈血運(yùn)重建術(shù)[15]。目前的研究表明, 經(jīng)導(dǎo)管閉合缺損是安全而有效的, 尤其對(duì)于臨床狀況很差、不能耐受手術(shù)的病人是一個(gè)很好的選擇。

3.3乳頭肌斷裂的治療由其導(dǎo)致左心衰及低血壓者，要應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、利尿劑及IABP等治療,待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù),如返流嚴(yán)重,血流動(dòng)力學(xué)難以維持,應(yīng)及早行外科手術(shù)治療。

成功再灌注治療可明顯減少CR發(fā)生率。但是也有少數(shù)研究者認(rèn)為溶栓治療AMI合并CR的發(fā)生率較保守治療高[16]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為早期溶栓治療可以減少CR的發(fā)生，而較晚期進(jìn)行的溶栓治療盡管能提高患者的存活率，卻增加了CR的風(fēng)險(xiǎn)。目前有研究顯示，促進(jìn)AMI心肌細(xì)胞膠原蛋白合成及加大其穩(wěn)定性生物制劑的相關(guān)研究，有可能降低AMI后CR的發(fā)生率[17]。

4 AMI后CR的預(yù)防

心臟破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，臨床上需從以下幾方面預(yù)防心臟破裂的發(fā)生：如患者既往有高血壓病史，要保持血壓的平穩(wěn)，對(duì)持續(xù)高血壓狀態(tài)者用硝普鈉、烏拉地爾等較強(qiáng)的降壓藥物時(shí)注意觀察血壓的變化, 根據(jù)病情及時(shí)對(duì)血管活性藥物的用量進(jìn)行調(diào)整, 使血壓降到理想水平, 使收縮壓波動(dòng)不超過15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；AMI患者入院1周應(yīng)該絕對(duì)臥床，避免用力，減少探視，以免病人情緒激動(dòng)、勞累引起心臟負(fù)荷增加及血壓的升高；有明顯胸痛胸悶癥狀時(shí)，均及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止痛藥, 應(yīng)避免每次胸痛>10 min，用藥適量, 注意觀察是否出現(xiàn)循環(huán)以及呼吸方面的不良反應(yīng)；給予特殊的個(gè)性化護(hù)理，避免出現(xiàn)便秘，減少用力排便，必要時(shí)給予通便的藥物；對(duì)于洋地黃等正性肌力藥物要慎重應(yīng)用，β-受體阻滯劑以及血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)降低心臟破裂有好處[18]。

綜上所述，AMI合并CR的病死率極高，希望通過本文的闡述，為臨床工作者提供一定的參考依據(jù)，充分掌握該并發(fā)癥的病理以及發(fā)病的機(jī)制，及早地對(duì)其進(jìn)行診斷和預(yù)防，給予AMI患者以個(gè)性化的特殊護(hù)理，提高心肌梗死患者的生存率。

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