馬海軍，王金梁

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)與胃、十二指腸疾病密切相關(guān)，是慢性胃炎、消化性潰瘍的主要致病因素，也是胃癌演變的始動(dòng)因子，與胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)系[1]。在臨床上，為有效治療上述疾病，根除HP一直是研究的熱點(diǎn)。目前，全世界廣泛應(yīng)用根除HP的方案是由質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)或鉍劑、阿莫西林、甲硝唑或克拉霉素組成的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。但是隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及治療的不規(guī)律性，使幽門螺桿菌的耐藥率日漸增高，尤其是對(duì)甲硝唑及克拉霉素的耐藥，臨床上根除HP的難度也增加。2007年8月江西廬山第3次全國(guó)廬山共識(shí)會(huì)議認(rèn)為，由于HP對(duì)甲硝唑及克拉霉素的耐藥，所以呋喃唑酮、四環(huán)素、喹諾酮類因其耐藥率低、療效相對(duì)較高，因而也可作為初次治療方案的選擇。因此，我們使用雷貝拉唑、阿莫西林、左氧氟沙星、呋喃唑酮四聯(lián)方案根除HP，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2009年9月～2011年12月期間在我院消化內(nèi)科門診及病房就診的147名患者，經(jīng)胃鏡檢查確診為慢性糜爛性胃炎或消化性潰瘍，并在胃竇部取黏膜組織行快速尿素酶檢查呈陽(yáng)性反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸道手術(shù)史、胃食管反流病、非甾體抗炎藥物相關(guān)性胃病或潰瘍、入選前2周服用PPI或H2受體阻滯劑、鉍劑、抗生素等藥物及對(duì)方案中藥物成分過(guò)敏者。147例患者隨機(jī)分為治療組78例和對(duì)照組69例。治療組男41例，女37例，年齡20～65歲，平均44.5歲，其中慢性糜爛性胃炎34例，胃潰瘍28例，十二指腸潰瘍16例；對(duì)照組男38例，女31例，年齡22～67歲，平均43.5歲，其中慢性糜爛性胃炎31例，胃潰瘍17例，十二指腸潰瘍21例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者在年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2治療方法治療組給予雷貝拉唑(江蘇豪森制藥)20 mg、阿莫西林(石藥集團(tuán))1.0 g、左氧氟沙星(江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè))0.2 g、呋喃唑酮片(武漢大華偉醫(yī)藥)0.2 g；對(duì)照組給予奧美拉唑(北京太洋制藥)20 mg、阿莫西林(石藥集團(tuán))1.0 g、克拉霉素(廣州白云山制藥)0.5 g。早晚餐前0.5 h口服，療程均為7 d。

1.3觀察指標(biāo)療程結(jié)束后4周隨訪患者，并行14C呼氣試驗(yàn)(14C-UBT),陰性者為根除，陽(yáng)性者為治療失敗。

1.4統(tǒng)計(jì)方法用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果治療組78例患者療程結(jié)束后有7例患者失訪，失訪率為9%，71例行14C呼氣試驗(yàn)，67例陰性，對(duì)照組69例療程結(jié)束后有6例失訪，失訪率為8.6%，63例行14C呼氣試驗(yàn),46例陰性。

2.2兩組HP根除率比較治療組根除率為94.3%(67/71)，對(duì)照組根除率73%(46/63)，兩組根除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者HP根除率比較 例(%)

①χ2=9.95，P<0.05

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況主要為腹痛、口干、頭暈、惡心、嘔吐及腹脹癥狀，但反應(yīng)輕微，均能耐受且堅(jiān)持完成治療。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

1983年Warren和Marshall報(bào)道從胃內(nèi)成功分離出未鑒定的彎曲狀桿菌(unidentified curved barcilli)后，1989年正式將其命名為幽門螺桿菌。后來(lái)隨著對(duì)該菌研究的不斷深入，很多的藥物試用于HP 感染的治療，現(xiàn)已明確的有抗生素、抑酸劑、金屬制劑及其他藥物等。抗生素類藥物中有阿莫西林、四環(huán)素、克拉霉素、喹諾酮類、呋喃唑酮、硝基咪唑等，對(duì)HP 有殺菌或抑菌作用。抑酸劑中質(zhì)子泵抑制劑、金屬劑中鉍劑的應(yīng)用最多。PPI+兩種抗生素是國(guó)內(nèi)外治療的首選方案。隨著抗生素類藥物臨床應(yīng)用增多，幽門螺桿菌出現(xiàn)耐藥問(wèn)題也日益嚴(yán)重，濫用、不合理用藥、抗幽門螺桿菌反復(fù)治療失敗等是幽門螺桿菌產(chǎn)生耐藥重要的原因[2]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組2007年在全國(guó)多個(gè)地區(qū)調(diào)研，幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林的耐藥率分別為75.6%、27.6%和2.7%[3]。HP對(duì)抗生素耐藥是導(dǎo)致HP根除治療失敗的最主要因素，因此，如何選用抗生素是根除HP成功的關(guān)鍵，在沒(méi)有藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)盡量選用使用率低，誘導(dǎo)耐藥率低的抗生素。

左氧氟沙星是第三代氟喹諾酮類藥物，其抗菌作用機(jī)制為抑制細(xì)菌的Ⅱ型拓?fù)洚悩?gòu)酶。拓?fù)洚悩?gòu)酶是控制DNA拓?fù)浜驮贒NA復(fù)制、修復(fù)、轉(zhuǎn)錄中的關(guān)鍵酶。左氧氟沙星通過(guò)抑制細(xì)菌的DNA螺旋酶A亞單位和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的活性，阻斷DNA的復(fù)制，從而發(fā)揮殺菌作用[4]。此外，左氧氟沙星對(duì)B-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素之間無(wú)交叉耐藥。

呋喃唑酮臨床應(yīng)用不是非常廣泛，亦不是標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的常用藥，但對(duì)HP作用較強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥。目前報(bào)道的呋喃唑酮敏感率一般是100%[5]，而且價(jià)格低廉，因此我們選用此藥治療HP感染的患者，結(jié)果表明以該藥為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法HP根除率高于對(duì)照組，其療效是肯定的。另外，呋喃唑酮常見(jiàn)的副作用為惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及多發(fā)神經(jīng)炎，在治療組患者中，有18例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，但均能耐受，未發(fā)現(xiàn)有多發(fā)神經(jīng)炎，患者對(duì)本品耐受性較好。

PPI根除HP可能有以下機(jī)制：①直接抑制HP的生長(zhǎng)；②抑制尿素酶活性；③胃內(nèi)pH提高，增強(qiáng)了抗生素的活性[6]。CYP2C19的基因具有多態(tài)性，即快代謝型和慢代謝型，這是引起HP根除失敗的另一重要原因，有研究認(rèn)為它是僅居細(xì)菌耐藥之后的第2大原因[7]。由于目前廣泛使用的PPI制劑(如奧美拉唑等)的代謝均受CYP2C19基因多樣性的影響，快代謝患者可能服藥后胃內(nèi)pH值不能達(dá)到根除HP的要求而導(dǎo)致治療失敗。由于雷貝拉唑的代謝不受CYP2C19基因多樣性的影響，臨床抑制胃酸的療效明顯提高，從而避免了因CYP2C19基因多態(tài)性的影響而導(dǎo)致的HP根除失敗[8]。

總之，本實(shí)驗(yàn)表明雷貝拉唑、阿莫西林、左氧氟沙星和呋喃唑酮四聯(lián)聯(lián)合用藥是一種安全性高、療效高、耐受性好的根除幽門螺桿菌感染的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] 成虹，胡伏蓮，李江.幽門螺桿菌耐藥性對(duì)其根治治療影響的研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，86( 38)：2679-2680.

[2] Megraud F.Helicobacter pylori antibiotic resistance： prevalence, importance,and advances in testing [J]. Gut,2004,53 ( 9 ) ：1374-1384．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)幽門螺桿菌組/全國(guó)幽門螺桿菌科研協(xié)作組.中國(guó)幽門螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對(duì)治療的影響[J].胃腸病學(xué)，2007,12(9:)：525-530.

[4] 韓海紅.莫西沙星與阿莫西林對(duì)幽門螺桿菌根除率的對(duì)比研究[J].海峽醫(yī)學(xué)，2009，21(6):115-116.

[5] Branca G,Spana T.High level of dual resistance to clarithromycin and metronidazole and in vitro activity and levofloxacin against Helicobacter pylori isolates from patients after failure of therapy[J].Antimicrob Chemother ,2004,(5):433-438.

[6] Sheu BS,Kao AW,Cheng HC,et al.Esomeprazole 40 mg twice daily in triple therapy and the efficacy of Helicobacter pylori eradication related to CYP2C19 Metabolism[J].Aliment Pharmacol Ther,2005,21(3):283-288.

[7] Schwab M,Schaeffeler E,Klotz U,et al.CYP2C19 polymorphism is a major predictor of treatment failure in white patients by use of lansoprazole-based quadruple therapy for eradication of Helicobacter pylori [J].Clin Pharmacol Ther,2004,76(3):201-209.

[8] 孫傳東，楊彥俊．埃索美拉唑三聯(lián)療法治療HP陽(yáng)性消化性潰瘍療效觀察[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48(17)：29.