(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

淋巴瘤占小兒惡性腫瘤的10% ～15%，可分為霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中HD約占兒童淋巴瘤的40%，大多數(shù)HD可治愈，對放、化療均敏感;NHL約占60%，90% ～95%兒童NHL表現(xiàn)為彌漫性高度惡性，常侵及結(jié)外，早期遠處轉(zhuǎn)移至骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)病高峰為5～9歲［1］。因淋巴瘤不同病理組織類型和腫瘤生物學特性，其臨床表現(xiàn)存在較大差異，準確的診斷、精準的分期是制定適宜治療方案和判斷預后的基礎(chǔ)。18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射型斷層掃描技術(shù)(PET)融合計算機斷層掃描(CT)(以下簡稱PET/CT)是無創(chuàng)性評價與監(jiān)測兒童惡性腫瘤的重要影像學方法，其能提供正常和異常組織器官精確解剖與代謝診斷信息?，F(xiàn)就PET/CT在兒科淋巴瘤診治中的應(yīng)用綜述如下。

1 PET/CT的特點及局限性

1.1 特點 PET/CT是目前惟一用解剖形式進行功能代謝和受體顯像的無創(chuàng)性放射技術(shù)，其影像是建立在解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上的代謝影像和功能影像，組織細胞攝取顯像劑的多少在PET顯像上表現(xiàn)為局部反射性增高或降低。18F-FDG是一種葡萄糖類似物，是PET最常用的示蹤劑之一，主要反映腫瘤的能量代謝。由于腫瘤細胞糖轉(zhuǎn)運蛋白增多及糖磷酸化增加，大多數(shù)惡性腫瘤細胞對18F-FDG攝取增加，在PET上顯像即表現(xiàn)為放射性增高。PET/CT的CT部分能夠清晰地顯示解剖結(jié)構(gòu)，一方面可減少PET的假陽性，如區(qū)分脂肪、肌肉、血管等正常影像;另一方面也可減少PET假陰性，如檢出全身部分低攝取的病灶。

1.2 局限性 PET/CT存在一定的假陽性，例如胃腸道、唾液腺、肌肉組織、褐色脂肪、胸腺增生、肺部非特異性炎癥、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、治療反應(yīng)性改變等均可出現(xiàn)FDG攝取異常［2］。許多腫瘤具有葡萄糖代謝異常的特點，在PET/CT也顯示為陽性病灶。在分析PET/CT結(jié)果時應(yīng)結(jié)合詳細的病史和其他臨床資料。

PET/CT檢查中，患兒不可避免受到射線的照射。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對影像檢查要求的日趨增加，醫(yī)學檢查造成的累加射線劑量對人體的潛在危害已成為公眾極為關(guān)心的問題。與成人不同，兒童處于生長發(fā)育的旺盛時期，對射線的照射更加敏感，且兒童的預期生命更長。因此，輻射的有害效應(yīng)在兒童中表現(xiàn)出更大的潛在危害。在臨床工作中，應(yīng)嚴格控制兒童患者PET/CT檢查的適應(yīng)證;做好檢查前準備，優(yōu)化掃描參數(shù)，在獲得滿意的診斷圖像的同時盡可能地降低患兒的輻射劑量。

2 PET/CT在小兒淋巴瘤治療中的應(yīng)用

2.1 用于臨床分期 根據(jù)組織病理學作出淋巴瘤的診斷和分類分型診斷后，還需根據(jù)淋巴瘤的分布范圍進行臨床分期。精確的臨床分期至關(guān)重要，是制定適宜治療方案的基礎(chǔ)。對于兒童患者，治療過度會增大發(fā)生遠期不良反應(yīng)的風險。形態(tài)學檢查(CT、MRI、超聲等)是淋巴瘤最常用分期手段，其主要缺點是依據(jù)病變大小、形態(tài)及密度等改變進行分期，所提供的信息不夠全面、準確，不能精準分期。

PET/CT可以發(fā)現(xiàn)無臨床表現(xiàn)的隱匿病灶，有利于對淋巴瘤進行更精確的分期。Riad等［3］報道41例淋巴瘤患兒，經(jīng)PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)11例淋巴瘤分期發(fā)生改變，5例分期上調(diào)(2例Ⅰ→Ⅱ，1例Ⅱ→Ⅲ，1例Ⅱ→Ⅳ，1例Ⅲ→Ⅳ);6例分期下調(diào)(1例Ⅱ→Ⅰ，3例Ⅲ→Ⅱ，2例Ⅳ→Ⅱ)，并因此調(diào)整了治療策略。Paulino等［4］比較了53例HD患兒用常規(guī)影像手段(CIM)和PET/CT的分期結(jié)果，經(jīng)PET/CT檢查證實，3例上調(diào)分期，2例下調(diào)分期。PET/CT與CIM在19/53例患者發(fā)現(xiàn)23處不一致病灶，PET/CT的特異性、靈敏性、陽性預測值與準確性分別為 99.5%、96.3%、97.9%、98.9%。Robertson等［5］報道了30例HD患者經(jīng)PET檢查后50%的患者分期發(fā)生改變，8例分期上調(diào):2例Ⅰ→Ⅱ，4例Ⅱ→Ⅲ因為脾臟或主動脈旁發(fā)現(xiàn)病灶，2例Ⅲ→Ⅳ者發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶;7例分期下調(diào)，肺結(jié)節(jié)、心包或胸腔積液未見FDG攝取異常。

PET/CT較常規(guī)影像檢查對結(jié)外病變更為敏感。Bashir等［6］回顧性分析了76例 HD患兒的PET/CT結(jié)果，結(jié)論為FDG-PET能更有效識別結(jié)外病灶，特別是在骨和肝臟的病灶。Furth等［7］比較了單獨CIM、PET檢查與融合影像在兒童HD分期中的作用，結(jié)論為三者對橫膈上下的淋巴結(jié)病變的準確性分別為86%、89%、97%和94%、94%、98%。對結(jié)外病變?yōu)?96%、96%、100%。Miller等［8］報道了24例HD和7例NHL患兒的PET/CT和CT檢查結(jié)果，在PET/CT檢出的164個病灶中有38個CT診斷未發(fā)現(xiàn)，分別為11個大小正常淋巴結(jié)、8個骨髓、5個胸腺、6個脾臟、3個骨骼、3個肝臟、胰腺和升結(jié)腸各1處病灶。PET/CT和CT的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為99%、100%、100% 、86% 和 80% 、23% 、92% 、7% 。

PET/CT較骨髓活檢在檢測淋巴瘤骨髓浸潤灶方面具有更高的敏感性。Purz等［9］對175例分期高于ⅡA的HD進行了骨髓活檢(BMB)和PET檢查，結(jié)果為BMB(+)7例，PET(+)45例，7例BMB結(jié)果陽性者在PET均表現(xiàn)為陽性。38例BMB陰性中28例分期改變。BMB敏感性為4%，F(xiàn)DG-PET的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為100%、98.5%、95.6%、100%。Shulkin 等［10］也報道了PET/CT顯示25例中9例陽性，而BMB陽性結(jié)果為0。Cheng等［11］分析了PET/CT與骨髓活檢在54例淋巴瘤患兒的分期診斷中檢測骨髓浸潤灶中的作用，結(jié)果在13例存在骨髓浸潤患者中，PET/CT陽性12例，CT陽性7例。對淋巴瘤骨髓浸潤灶的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值PET/CT分別為 92%、100%、100%、98%，CT為 54%、100%、100%、87%。目前，骨髓活檢仍是診斷淋巴瘤骨髓浸潤的金標準，但其靈敏度較低，在PET/CT引導下骨穿，能有效提高骨髓浸潤灶的陽性檢出率。Cheng等報道了在PET陽性病灶部位取活檢組織，骨髓活檢結(jié)果陽性率為86%。骨髓活檢是一種侵入性檢查，取活檢組織時患者很痛苦，特別是兒科患者常須在全麻下進行。PET/CT有望代替BMB在HD常規(guī)分期中的地位。

2.2 用于療效評價 PET/CT能更準確地判斷殘留腫塊的性質(zhì)。30%～60%的淋巴瘤手術(shù)后殘留腫塊。殘留腫塊中病理結(jié)果陽性率為10% ～20%，其中18%最終復發(fā)［12］。形態(tài)學檢查不能區(qū)分壞死腫瘤組織、纖維瘢痕組織和活性腫瘤組織。Mody等［13］報道了與 CT/MRI和 Ga掃描相比 FDG-PET能提供更多有重要價值的信息，特別是在區(qū)分化療后瘢痕組織和殘存活性病灶有重要作用。Miller等對24例HD和7例NHL患兒進行療效評價，CT顯示22例患兒共發(fā)現(xiàn)76個陽性殘留灶;PET/CT顯示4例有11個FDG攝取增高病灶;其余65個CT陽性殘留灶的PET結(jié)果為陰性，最終被證實為假陽性。對殘留灶判斷的陽性預測值PET/CT為100%，CT為14%。

PET/CT能在早期顯示治療后腫瘤組織生長與增殖活性方面的變化，為臨床早期判斷療效提供依據(jù)。Riad等發(fā)現(xiàn)，在51例淋巴瘤患兒化療2～3個療程后早期療效評價中，17例PET/CT和CT結(jié)果不一致，其中PET/CT結(jié)果15例為真陰性，1例為真陽性、1例為假陽性，PET/CT和CT靈敏度、特異性、精確性、陽性預測值、陰性預測值分別為100%、97.7%、98%、85.7%、100% 和 83%、66.6%、68.6%、25%、96.7%。Depas等［14］報道了與常規(guī)影像檢查評價治療反應(yīng)的靈敏度56%相比PET的靈敏度為94%。在42例治療完成后3～8周進行療效評價，PET/CT的靈敏度、特異性、精確性、陽性預測值、陰性預測值分別為 100%、90.9%、92.8%、75%、100%;CT 為 55.5%、57.5%、57.1%、26.3%、82.6%。Miller等在23例患者治療早期(化療1～2個療程后)進行PET/CT檢查，3例陽性、20例陰性結(jié)果，其中1例在治療結(jié)束后PET/CT檢查在頸部發(fā)現(xiàn)一個小的淋巴結(jié)FDG攝取增高提示早期復發(fā)，并被證實為新出現(xiàn)病灶。PET/CT檢查評價早期療效的NPV為95%，PPV為100%。Furth等［15］報道了PET與CIM在40例HD患兒治療早期和結(jié)束后評價治療反應(yīng)中的特異性分別68%、3%和78%、11%。當SUVmax定量分析截斷值取58%時，PET評價早期治療反應(yīng)的特異性提高至97%。

2.3 用于放療定位 PET/CT在更合理地勾畫放療靶區(qū)中起重要作用。Paulino等報道53例HD患兒PET/CT檢查術(shù)9例IFRT范圍發(fā)生改變，其中8例放療范圍擴大，主要為增加了脾臟，1例患者放療范圍縮小。Robertson等報道30例HD患兒，其中21例放療靶體積基于PET/CT結(jié)果作出了調(diào)整，增加了32個病灶，排除了15個病灶。Metwally等［16］基于CT勾畫臨床靶體積存在很大的觀察者變異，在化療前PET/CT指導下勾畫腫瘤靶體積一致性顯著提高。

2.4 用于復發(fā)監(jiān)測及隨訪 雖然總的復發(fā)率較低，特別是HD，但目前盡力降低攻擊性的治療方案可能導致復發(fā)率上升。對存在復發(fā)風險的患者應(yīng)行系統(tǒng)的隨訪，其能夠早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)，采取補救治療。Depas等隨訪了59例患者，PET檢測復發(fā)特異性為95%，常規(guī)方法為66%。Riad等分析了18例淋巴瘤PET/CT與CT的隨訪結(jié)果，PET/CT敏度、特異性、精確性、陽性預測值、陰性預測值均為100%;CT分別為 100%、38.4%、72.2%、100%。Rhodes等［17］回顧性分析了41例HD和NHL患兒，在完成治療后同時應(yīng)用PET/CT和CT兩種檢查進行隨訪，結(jié)論為PET/CT與CT的靈敏度和陽性預測值分別為95%、53%，79%、52%。Meany等［18］報道了 23例HD患兒，PET掃描行化療后評價和隨訪，PET的敏感性和陰性預測值均為100%，但特異性和陽性預測值較低，分別為57.1%、18.2%。另外，有其他報道PET化療后和隨訪中的敏感性75%，特異性87.5% ～ 100%，PPV 為 75%、93 ～ 100%［19，20］。在淋巴瘤的治療后隨訪中，PET/CT結(jié)果陰性高度提示疾病未復發(fā)。但單獨PET/CT結(jié)果陽性而無臨床癥狀、實驗室、放射學等其他臨床證據(jù)，不能診斷復發(fā)。

目前，有關(guān)PET/CT在兒童淋巴瘤中的應(yīng)用的文獻大多為單個中心的回顧性分析，樣本量較小且缺乏統(tǒng)一的標準，統(tǒng)計結(jié)果差別較大，進一步的工作需要多中心大樣本的前瞻性研究，以促進PET/CT在兒童淋巴瘤診治中發(fā)揮更重要的作用。

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