錢會利， 張寶林， 侯秀英， 弓軍勝， 王小兵 (山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院整形科， 太原 030001)

重瞼成形術(shù)是整形科常見的門診手術(shù)之一，在改善容貌、美容方面具有重要的意義。重瞼形成術(shù)的方法很多，有埋線法、結(jié)扎法和切開法，其共同之處都是設(shè)法形成皮膚與瞼板或瞼板上緣的上瞼提肌或提肌腱膜粘連，當上瞼提肌提瞼板時，其表面的皮膚也隨之上提而形成重瞼。但由于醫(yī)者的經(jīng)驗差別，術(shù)后不滿意的發(fā)生率較高。而且在伴有輕度上瞼下垂，傳統(tǒng)的切開法單獨不能糾正上瞼下垂，需結(jié)合上瞼提肌折疊或短縮術(shù)。我科自2008－01～2011－12采用改良Park法［1］對15例重瞼術(shù)伴有輕度上瞼下垂者進行手術(shù)，隨訪3個月至3年，均取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 本組15例30只眼，均為女性，年齡17－34歲，平均(23±0.17)歲。術(shù)前均為單瞼，伴單側(cè)上瞼下垂，患者在術(shù)前均未因上瞼下垂而就診及治療。其中左側(cè)11例，右側(cè)4例。上瞼下垂均為輕度。上瞼下垂量為1.0 －2.0 mm。

1.2 評估

1.2.1 排除其他疾患 如重癥肌無力、下頜瞬目綜合征等導致的上瞼下垂。

1.2.2 下垂量的測定 患者取站立位或坐位，術(shù)者壓住額肌，囑患者睜眼平視正前方。兩側(cè)眼裂高度之差即為下垂量。

1.2.3 上瞼提肌肌力測定≥8 mm，上瞼緣遮蓋角膜2－3 mm。

1.2.4 上直肌功能評價 如有上直肌功能障礙，即眼球不能向上轉(zhuǎn)動，視為手術(shù)相對禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前設(shè)計 按重瞼成行術(shù)設(shè)計。切口線一般是離瞼緣6－8 mm，根據(jù)患者臉型、瞼裂長短及眉眼間距綜合考慮。大多患者取7 mm。去皮量估計:囑患者輕閉眼，用鑷子夾設(shè)計的重瞼線上方的皮膚至睫毛欲動非動時，鑷子間的皮膚量即為需要去除的皮膚量。去皮量原則上內(nèi)側(cè)少去，外側(cè)可多去。

1.3.2 手術(shù)方法 以2%利多卡因內(nèi)含1/10萬腎上腺素每側(cè)眼瞼1.0－1.2 ml，注射于皮膚與眼輪匝肌之間。按術(shù)前設(shè)計的重瞼手術(shù)切口切開皮膚，如有上瞼皮膚松弛，根據(jù)術(shù)前標記切除多余皮膚。用帶11號刀片電刀于瞼緣側(cè)皮膚切口上方1－2 mm切開眼輪匝肌，去除瞼板前脂肪。打開眶隔，根據(jù)術(shù)前觀察去除自然膨出的脂肪。健側(cè)分離提肌腱膜至提肌腱膜活動時與內(nèi)外眥皮膚無粘連;患側(cè)分離至完全暴露節(jié)制韌帶。以6－0普理靈線于瞳孔中央上方將眼輪匝肌和輪匝肌下方瞼板及上瞼提肌腱膜縫合在一起。健側(cè)上瞼提肌腱膜于瞼板上緣縫合，患側(cè)較健側(cè)高4－6 mm，觀察兩側(cè)瞼緣遮蓋角膜位置是否對稱，如不對稱調(diào)節(jié)至兩側(cè)對稱。中間高度定好后，于近內(nèi)外眥處將眼輪匝肌、瞼板及上瞼提肌腱膜縫合在一起。囑患者睜眼觀察重瞼形態(tài)及對稱性良好，3針之間將眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜縫合在一起，根據(jù)患者的瞼裂長度縫合4－6針。再次檢查睜閉眼雙側(cè)眼瞼的弧度、高度的情況，滿意后用7－0愛惜康線將上瞼皮膚連續(xù)縫合。術(shù)后雙眼稍加壓包扎24 h，術(shù)后5 d拆線。

2 結(jié)果

患者共15例30眼(其中伴上瞼下垂15眼)，術(shù)后即刻可見雙眼高度對稱。其中2例眼瞼輕度閉合不全，2－3 d后消失。隨訪3－36個月，所有患者雙眼重瞼弧度均滿意對稱，上瞼切口瘢痕不明顯，均未再出現(xiàn)上瞼下垂，均無瞼外翻、暴露性角膜炎、瞼球分離等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

文獻報道40% －60%的漢族有天生的重瞼［2］。這與白種人有明顯的種族差異，白種人幾乎均為雙重瞼，甚至把單瞼視為畸形。國人對重瞼的要求隨時間的推移而發(fā)生著變化，從最初追求輕微變化的傳統(tǒng)型重瞼，到后來追求西式寬大的眼皮皺褶，最后又回到要求無瘢痕的保守型重瞼。關(guān)于重瞼形成的解剖原因，Doxanas等［3］證實較之高加索人、蒙古人種的瞼板解剖結(jié)構(gòu)上缺少皺襞。提肌腱膜與輪匝肌連接缺失、眶隔與提肌腱膜結(jié)合部下移以及瞼板前脂肪低位突出均被認為是蒙古人種單瞼的原因。因此，重瞼成形術(shù)的原理就是人為地重建上瞼提肌腱膜向眼輪匝肌的纖維延伸，形成粘連。方法有切開法和非切開法之分。其中，切開法形成的重瞼穩(wěn)定、皺襞深，富有立體感。經(jīng)典切開法雙重瞼術(shù)需去除一條眼輪匝肌［4］。使皮膚與瞼板直接縫合形成粘連，因為切斷了眼輪匝肌，破壞了瞼緣主要血循環(huán)而導致術(shù)后腫脹時間長。經(jīng)典切開法術(shù)后7 d拆線，可能發(fā)生皮膚與瞼板粘連不牢，術(shù)后6個月瘢痕軟化可使重瞼線下移、弧度不自然，導致手術(shù)失敗;或皮膚與瞼板粘連過多使重瞼線僵硬、瘢痕明顯，尤其下視及閉眼時重瞼不自然。而且經(jīng)典切開法將皮膚與瞼板或上瞼提肌腱膜直接縫合，上瞼皮膚術(shù)后張力較大易形成瘢痕。我們將適當高度的眼輪匝肌與瞼板固定，再與上瞼提肌腱膜固定使皮膚與瞼板和上瞼提肌腱膜間接固定，形成牢固的雙重瞼線。固定眼輪匝肌、瞼板與上瞼提肌腱膜縫線為不可吸收線術(shù)后長期存留，故術(shù)后重瞼線無下移，重瞼線固定穩(wěn)定，保持效果好。無皮膚與瞼板直接固定形成的僵硬凹陷性瘢痕，及皮膚過寬的切口瘢痕，而且不損傷眼輪匝肌血管，術(shù)后腫脹輕、恢復快，皮膚對合嚴密，術(shù)后無明顯痕跡，表現(xiàn)在睜眼與閉眼時都無術(shù)后痕跡，達到了自然雙重瞼的效果。

眼輪匝肌與皮膚的結(jié)合較緊密，在瞼板前區(qū)，不存在皮下脂肪組織，二者的關(guān)系更為緊密［5］。在我們的手術(shù)方法中，將眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜縫合后，皮膚就會被提緊。而在傳統(tǒng)切開法中，為使瞼板前皮膚與瞼板粘連，將瞼板前眼輪匝肌大范圍去除，以使瞼板前皮膚與瞼板發(fā)生廣泛的粘連，但術(shù)后恢復時間長，且去除的眼輪匝肌術(shù)后被瘢痕替代，術(shù)后半年重瞼線下方與術(shù)前比較厚薄程度差別不大。

上瞼下垂指由于提上瞼肌的功能減弱或消失，以致睜眼時上瞼瞼緣位置低于正常，部分或全部遮蓋瞳孔，影響正常視野的情況［6］。單側(cè)上瞼下垂對于術(shù)后雙眼對稱度的要求更高，對手術(shù)者的技術(shù)水平也要求更嚴格。矯正先天性上瞼下垂常見方法可分為兩類:上瞼提肌縮短術(shù)或折疊術(shù)和額肌懸吊術(shù)［7］。額肌瓣懸吊力量可靠，但容易回縮，眼瞼上舉的方向改變后易造成眼瞼與眼球分離;上瞼提肌縮短或折疊符合眼瞼運動生理解剖結(jié)構(gòu)，容易達到功能治愈，但受上瞼提肌發(fā)育及肌力限制［8］。上瞼提肌縮短術(shù)糾正輕中度上瞼下垂效果可靠，但術(shù)中需仔細分離上瞼提肌腱膜，切斷上瞼提肌腱膜。手術(shù)操作較復雜，且術(shù)中易損傷角膜。上瞼提肌腱膜折疊術(shù)因腱膜量有限，可矯正輕度上瞼下垂。但上瞼提肌腱膜折疊術(shù)僅在腱膜內(nèi)中外固定針，且固定處接觸面小，術(shù)后易出現(xiàn)折疊處松脫而導致上瞼下垂復發(fā)。我們采用的改良Park法將眼輪匝肌與瞼板及上瞼提肌腱膜固定3針，眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜固定有7－9針。將肌肉作為固定媒介的最大優(yōu)點在于肌肉的體積大，可提供較大的接觸面積。固定表面寬大可保證永久、可靠的瘢痕固定，這是上瞼提肌腱膜折疊術(shù)無法獲得的。

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