陳 琉， 常 李 (南京廣濟(jì)門(mén)診部血管外科， 南京 210013)

下肢慢性靜脈性潰瘍(chronic venous leg ulcer，CVLU)俗稱“老爛腿”，為一種難治性疾病。其發(fā)病率在人群中約1% －2%［1］。許多CVLU反復(fù)發(fā)作，久治不愈，形成難治性潰瘍，成為臨床外科中棘手問(wèn)題。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行廣泛的研究，探索多種不同的治療手段［2－4］，提高了臨床治療效果。本院對(duì)2011－09～2012－03收治的22例CVLU采用分期療法，獲得較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CVLU患者22例，男性13例，女性9例;年齡34－76歲，平均48±3歲。病程1－2年9例(40.9%)，6－11月9例(40.9%)，1－5月4例(18.2%)。單側(cè)肢體潰瘍 16例(72.7%)，雙側(cè)肢體潰瘍6例(17.6%)，單側(cè)肢體兩處以上潰瘍6例(17.6%)。潰瘍位于內(nèi)踝處 18 例(52.9%)，外踝處6例(17.6%)，小腿中內(nèi)側(cè)4 例(11.8%)。面積最大11 cm ×15 cm，最小 2.5 cm ×2.5 cm，平均7.8 cm×9.4 cm，創(chuàng)面均伴有膿性分泌物。22例中伴下肢水腫20例(90.9%)，伴下肢淺靜脈怒張20例(90.9%)，伴下肢皮膚色素沉著 21 例(95.5%)，伴深靜脈返流12例(54.5%)，伴深靜脈栓塞1例(4.5%)，伴髂靜脈受壓綜合征 1 例(4.5%)，伴高血壓和冠心病 6例(27.3%)，伴糖尿病 2例(9.1%)。

1.2 治療方法

1.2.1 一期治療 ①對(duì)6例高血壓冠心病采用內(nèi)科藥物治療，至動(dòng)脈血壓和心電圖基本正常。2例伴糖尿病采用正規(guī)胰島素治療，控制血糖在5.6－6.2 μmmol/L，糖化血紅蛋白在 6.0% －7%。②經(jīng)檢查確認(rèn)無(wú)明顯禁忌證后，均應(yīng)用纖溶酶200 U溶于生理鹽水500 ml中，靜脈緩滴，連用7－10 d。③全組應(yīng)用有效抗生素6－8 d，控制炎癥。除2例糖尿病外，均加用糖皮質(zhì)激素清除促炎因子。④全組選用中成藥毛冬青膠囊和抗栓膠囊口服1－2月，增加靜脈壁彈性，抗淤血性血栓。⑤全組采用循序漸進(jìn)的壓力抗栓襪或彈力繃帶(足部壓力高，小腿壓力次之，而大腿壓力最低)。對(duì)下肢明顯水腫，選擇壓力約20－30 mmHg，對(duì)明顯靜脈淤血并潰瘍，選擇壓力＞30 mmHg，晨起包扎，睡覺(jué)解開(kāi)。促進(jìn)靜脈回流，降低下肢靜脈高壓。⑥有效下肢運(yùn)動(dòng)，特別是刺激腓腸肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈血回流。⑦創(chuàng)面處理，應(yīng)用彈力繃帶阻止淺靜脈血返流，減少創(chuàng)面滲出。徹底清除創(chuàng)面腐爛組織和分泌物，保持創(chuàng)面干燥。并用抗生素外敷。待創(chuàng)面組織新鮮，有肉芽組織生長(zhǎng)，再給予重組牛堿性成纖維因子或表皮生長(zhǎng)因子噴于濕紗布覆蓋于創(chuàng)面上。

1.2.2 二期治療 ①對(duì)12例深靜脈返流伴淺靜脈曲張患者，7例病變靜脈直徑＜1.0 cm，采用選擇性靜脈腔內(nèi)硬化劑介入治療，閉合病變靜脈及潰瘍周圍病變靜脈或交通支瓣膜功能不全所致的深靜脈向淺靜脈返流。4例伴大隱靜脈主干曲張，其直徑＞1.0 cm，采用微絲激光和硬化劑雜交微創(chuàng)介入治療。術(shù)后均應(yīng)用彈力繃帶和有效腓腸肌運(yùn)動(dòng)。②對(duì)1例伴深靜脈返流而淺靜脈曲張不明顯者，在一期治療基礎(chǔ)上，采用彈力繃帶和刺激腓腸肌有效運(yùn)動(dòng)。③對(duì)深靜脈無(wú)明顯返流伴淺靜脈曲張的9例CVLU，6例病變靜脈直徑＜1.0 cm，采用硬化劑病變靜脈腔內(nèi)介入治療，3例大隱靜脈主干曲張，其直徑＞1.0 cm，采用微絲激光和硬化劑雜交微創(chuàng)介入治療。④對(duì)深靜脈伴有栓塞1例，經(jīng)一期治療后，經(jīng)彩色超聲檢查，確認(rèn)深靜脈栓塞溶解，再行病變淺靜脈腔內(nèi)硬化劑介入治療。⑤對(duì)6例外踝上CVLU，經(jīng)彩色超聲檢查，確認(rèn)小隱靜脈交通瓣膜損害，采用硬化劑病變淺靜脈腔內(nèi)介入治療。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) ①下肢腫脹明顯減輕或消失，皮膚色素減輕或消失。②潰瘍創(chuàng)面消失，創(chuàng)面新生皮覆蓋。③曲張淺靜脈消失或變細(xì)。④經(jīng)彩色超聲檢查，深靜脈通暢，返流減輕或消失。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

2.1.1 下肢腫脹消退情況 除1例伴髂靜脈受壓綜合征經(jīng)一期治療2周無(wú)效而放棄，其余21例中9例(42.9%)1周下肢水腫消失，12例(57.1%)2周下肢水腫明顯減輕或消失。

2.1.2 潰瘍愈合情況 9例5－6周潰瘍創(chuàng)面明顯縮小或消失，12例7－8周潰瘍創(chuàng)面明顯縮小或消失，平均48 d，創(chuàng)面新生皮膚覆蓋。21例曲張淺靜脈全部消失。

2.1.3 一期治療時(shí)間 4－5周9例，6－7周12例，平均48 d。

2.1.4 二期治療時(shí)間 12例1周，9例10 d。

2.1.5 皮膚色素沉著 3月后復(fù)診，8例皮膚色素明顯減輕，13例無(wú)明顯變化。

2.2 不良反應(yīng) 1例在應(yīng)用纖溶酶后發(fā)生牙齦出血，經(jīng)肌注維生素K 120 mg后痊愈。1例在應(yīng)用硬化劑治療時(shí)發(fā)生遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)(皮疹)，經(jīng)用糖皮質(zhì)激素痊愈。應(yīng)用硬化劑病變淺靜脈腔內(nèi)介入治療后，9例感到局部隱痛，2例有局限性硬結(jié)。

2.3 隨訪 21例分別于分期治療后1月和3月復(fù)診，彩色超聲確認(rèn)，12例伴有深靜脈返流，7例(58.3%)無(wú)返流，5 例(41.7%)返流明顯減輕。21例創(chuàng)面愈合無(wú)瘢痕，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 分期療法的優(yōu)點(diǎn) 下肢CVU根本問(wèn)題是下肢深靜脈血流異常而致靜脈高壓，導(dǎo)致深靜脈血逆流淺靜脈，引起淺靜脈高壓，使靜脈張力減少，血液淤滯，毛細(xì)血管滲透性增加，細(xì)胞和液體外溢，組織水腫、缺氧而形成潰瘍［5］。而局部組織缺氧，靜脈內(nèi)膜或中膜局部形成炎癥焦點(diǎn)，小分子的趨化因子促使白細(xì)胞離開(kāi)血流循環(huán)，聚集于血管壁，引起一系列的炎癥事件發(fā)生［6］。這種炎癥反應(yīng)又可引起靜脈瓣膜和靜脈壁的改變，致中層細(xì)胞凋亡，使靜脈彈性下降，從而導(dǎo)致返流和毛細(xì)血管高壓，加重組織水腫。這種惡性循環(huán)加重潰瘍的發(fā)生和發(fā)展［7］。

由于持續(xù)靜脈高壓，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的間隙增寬，有利于纖維蛋白原的滲出，在毛細(xì)血管周圍包繞沉積形成纖維蛋白，這一屏障妨礙了氧的擴(kuò)散，造成組織缺氧，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙和潰瘍的不愈［8］。根據(jù)CVLU病理生理研究進(jìn)展，采用分期療法，其優(yōu)點(diǎn)在于:①便于有效治療CVLU的合并癥，如;糖尿病、高血壓、冠心病等。②有效消除CVLU病因，清除炎癥和促炎因子，阻斷病變靜脈血液返流，減輕下肢水腫，減少創(chuàng)面滲出，加速潰瘍愈合。③更好顯露病變淺靜脈，有利于彩色超聲或血管造影等檢查，準(zhǔn)確判斷病變瓣膜位置。④更好選擇最佳治療方法，如:淺靜脈腔內(nèi)介入或手術(shù)治療，有利于傷口愈合。本組采用分期療法，下肢水腫消退快，潰瘍創(chuàng)面愈合平均48 d，較國(guó)外報(bào)道60 d 具有優(yōu)勢(shì)［9］。

3.2 分期療法在對(duì)深靜脈返流伴淺靜脈怒張治療中的優(yōu)勢(shì) 對(duì)深靜脈返流伴明顯淺靜脈怒張或返流，我們采用選擇性淺靜脈腔內(nèi)硬化劑或激光微創(chuàng)介入治療，較好地閉合病變靜脈及潰瘍周圍病變靜脈或交通支瓣膜功能不全所致的深靜脈血向淺靜脈返流，不必要選擇更復(fù)雜和創(chuàng)傷較大的深靜脈瓣重建術(shù)。理由:①由于深淺靜脈功能不全的病理變化?；橐蚬?。從血液動(dòng)力學(xué)分析，深靜脈功能不全導(dǎo)致深靜脈壓力增高，可返流入淺靜脈的血流量加大，使淺靜脈壓力增高，導(dǎo)致淺靜脈曲張。而淺靜脈曲張后，沿大隱靜脈的血流可通過(guò)交通靜脈重新返流入深靜脈系統(tǒng)，增加深靜脈負(fù)荷，最終引起深靜脈的擴(kuò)張、延長(zhǎng)及瓣膜損害。因此淺靜脈的手術(shù)不僅可以有效地治療淺靜脈功能不全所致的慢性靜脈淤血，而且可以減少或消除淺靜脈系統(tǒng)向深靜脈回流的血量，從而減低深靜脈容量和壓力，改善深靜脈功能［10］。臨床報(bào)道證實(shí)［11］;對(duì)合并股靜脈返流的大隱靜脈返流的病例，僅施行以大隱靜脈抽剝術(shù)，就可以使大多數(shù)患者深靜脈返流消失。本組12例由深靜脈容量增加返流所致CVLU，11例選擇了簡(jiǎn)單的病變淺靜脈腔內(nèi)硬化劑或激光微創(chuàng)介入治療，3月后復(fù)查，7 例(63.6%)返流消失，4 例(36.4%)返流明顯減輕。②大隱靜脈剝脫術(shù)一般只止于膝關(guān)節(jié)下的平面，其遠(yuǎn)端極限應(yīng)為脛骨結(jié)節(jié)下方4 cm處。在此平面以下，隱神經(jīng)與大隱靜脈十分鄰近，剝脫時(shí)易損傷隱神經(jīng)，使皮膚感覺(jué)異常或消失［12］。另報(bào)道，小腿上段交通靜脈，約半數(shù)直接與大隱靜脈相接，而小腿中段和遠(yuǎn)段的交通靜脈均不與大隱靜脈相通，只與其分支連接。因而抽剝小腿下段的大隱靜脈，并不能阻止深靜脈血流向淺靜脈倒流，更不能消除足靴區(qū)的皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙病變，阻止?jié)兊陌l(fā)生和發(fā)展［13］。采用硬化劑對(duì)病變靜脈腔內(nèi)介入治療，不僅有效閉合這些病變靜脈，還可閉合病變交通支血液返流，加速潰瘍創(chuàng)面的愈合。

3.3 分期療法在對(duì)深靜脈有返流而淺靜脈顯露不明顯的CVLU治療中作用 對(duì)深靜脈有返流而淺靜脈顯露不明顯的CVLU，在一期治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)彈力繃帶加壓包扎和刺激腓腸肌運(yùn)動(dòng)，提高深靜脈血回流速度，減少血液返流，也能達(dá)到有效控制CVLU的復(fù)發(fā)，減輕返流。本組1例，治療3月后復(fù)診未見(jiàn)潰瘍復(fù)發(fā)，深靜脈返流減輕。

3.4 選擇性病變靜脈微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療在分期療法中應(yīng)用 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是大隱靜脈近段五分支及網(wǎng)絡(luò)沒(méi)有得到正確的處理。近年尸體研究發(fā)現(xiàn)［14］，靜脈瓣和靜脈壁的堅(jiān)韌度，越向遠(yuǎn)端越差。隱股靜脈瓣是大隱靜脈中最強(qiáng)的一對(duì)瓣膜，其瓣葉可承受壓力75－115 g，抗返流壓力100－200 mmHg。大隱靜脈主干中瓣膜4－9對(duì)，多為雙瓣葉型，它只能抗衡100 mmHg左右的逆向壓力。而足背靜脈中瓣葉更為薄弱，僅能抗拒逆向壓力50 mmHg［15］。因此大隱靜脈起點(diǎn)隱股靜脈瓣不易受到損害。主張手術(shù)時(shí)只需要將有倒流性病變的大隱靜脈做選擇性切除。他們對(duì)80條節(jié)段性病變者施行選擇性剝脫術(shù)，術(shù)后隨訪3.2年，有效者為97.1%。本組20例采用選擇性病變靜脈腔內(nèi)硬化劑或激光介入治療，有效率100%。

總之，分期療法方法簡(jiǎn)單易行，潰瘍創(chuàng)面愈合快，復(fù)發(fā)率低，是治療CVLU的可行性手段。

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