王志國 (臨汾市人民醫(yī)院麻醉科， 臨汾 041000)

心臟刀刺傷是胸部開放性損傷中最為緊急嚴(yán)重的損傷，需立即手術(shù)，妥善的麻醉方法對(duì)于搶救病人的生命至關(guān)重要。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，此類病患的麻醉常采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，麻醉藥物種類繁多，用量較大，而作者在誘導(dǎo)及維持中均采用小劑量麻醉藥物全憑靜脈復(fù)合麻醉，此方法安全、可靠，麻醉效果滿意，現(xiàn)將我院自2008年至今收治的5例心臟外傷的麻醉處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共5例，均為男性，年齡16－56歲，5例刀刺傷，受傷部位:右心室2例，其中1例傷口達(dá)心室腔內(nèi);右心房1例;下腔靜脈入右心房交界處1例;左心房1例，傷口未達(dá)到室腔內(nèi)。所有患者均合并不同程度的休克，有2例合并心包填塞，2例患者從推車往手術(shù)床上搬動(dòng)時(shí)呼吸、心臟驟停;其他3例，收縮壓60－110 mmHg，心率98－140次/min，血氧飽和度60% －98%，呼吸20－37次/min，煩躁不安或表情淡漠，呼吸急促且表淺，面色蒼白或紫紺，脈細(xì)速，心音遙遠(yuǎn)或微弱，從受傷至就診時(shí)間15 min－4 h。

1.2 麻醉方法和處理 所有患者入室立即面罩給氧，迅速建立靜脈通道，聯(lián)接心電、血壓、血氧監(jiān)測，均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)及維持用量為普通患者的1/3－1/2。其中氯胺酮1 mg/kg、依托咪酯 0.15 mg/kg、維庫溴銨 0.07 －0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)，間斷給予芬太尼5 mg、維庫溴銨2 －4 mg、依托咪酯0.3 －1.2 mg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，完成氣管插管后，低潮氣量控制呼吸，建立中心靜脈置入雙腔導(dǎo)管，分別用于檢測患者CVP和給藥、輸血輸液等。待心包填塞解除后，術(shù)中快速輸入平衡液、代血漿、紅細(xì)胞懸液、血漿，適當(dāng)使用血管活性藥物多巴胺5－15 μg/(kg·min)維持生命體征平穩(wěn)。

2 結(jié)果

本組1例死亡，4例痊愈，其中3例患者麻醉誘導(dǎo)后血壓有不同程度下降，打開心包減壓，縫合心臟破裂口后血壓均自動(dòng)回升，手術(shù)時(shí)間2－3 h。1例患者從推車往手術(shù)床上搬動(dòng)時(shí)突然心跳驟停，立即氣管插管，同時(shí)術(shù)者立即開胸直接心臟擠壓，心肺復(fù)蘇，解除心包填塞、控制出血、抗休克治療，開胸發(fā)現(xiàn)右心室貫通傷，傷口約0.7 cm×1 cm，行心臟修補(bǔ)術(shù)。以上搶救成功患者均返ICU，住院15－20 d，均痊愈出院。1例死亡患者入手術(shù)室后，心臟驟停，緊急心肺復(fù)蘇，術(shù)者開胸行心臟擠壓，復(fù)蘇成功后，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈入右房處有一長約3 cm×1.5 cm裂口，術(shù)者無法控制出血，搶救50 min放棄治療死亡。

3 討論

心臟刀刺傷是臨床較少見的危急重癥，患者在術(shù)前多合并失血性休克和/或并發(fā)血?dú)庑亍⑿陌钊?，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)50% －80%［1］?；颊叩念A(yù)后關(guān)鍵是能否立即開展手術(shù)搶救，有效控制大出血，恢復(fù)各種重要器官最適宜的血供和氧耗。對(duì)于本組病例的圍麻醉期處理，我們采取盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，遵循從簡從快的原則，立即將患者接入手術(shù)室，迅速建立氣道監(jiān)護(hù)和有效的靜脈通路，恢復(fù)有效循環(huán)量，縮短各種重要器官的低灌注時(shí)間，這是麻醉和手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。麻醉誘導(dǎo)及維持我們采用小劑量麻醉藥物，劑量應(yīng)用較正常用量減少1/3－1/2［2］，同時(shí)避免使用顯著降低周圍血管阻力和抑制心肌的藥物［3］。本文5例病人僅用了少量的氯胺酮、芬太尼、依托咪酯即能完成手術(shù)。全憑靜脈復(fù)合麻醉結(jié)果表明，氯胺酮顯效快，具有中樞性和外周性擬交感神經(jīng)作用，升高血壓作用明顯，使交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，血液中兒茶酚胺濃度升高，腎上腺素分泌增強(qiáng)，以刺激微血管壁腎上腺能感受器導(dǎo)致血管收縮，使回心血量增加［4］，明顯地增大病人的心率和血壓;芬太尼呈劑量依賴性地抑制心肌，我們應(yīng)用小劑量芬太尼可以通過直接作用于血管平滑肌而使外周血管擴(kuò)張，心血管系統(tǒng)十分穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)變化甚微，可使心肌耗氧量降低而有利于休克的病人，特別是對(duì)低血容量休克的病人較好;依托咪酯對(duì)心肌收縮力幾乎無抑制作用，我們應(yīng)用小劑量依托咪酯誘導(dǎo)及維持不影響正常的交感神經(jīng)活性和自主神經(jīng)反射，從而有助于維持麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。危重患者早期甚至僅用少量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥即可進(jìn)行手術(shù)，防止造成嚴(yán)重循環(huán)抑制。麻醉深度應(yīng)根據(jù)血壓心率，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測情況來調(diào)節(jié)，病情穩(wěn)定前易淺，病情穩(wěn)定后逐漸加深［5］。

本組5例心臟刀刺傷麻醉處理，采用氯胺酮1 mg/kg、芬太尼 1 μg/kg、依托咪酯 0.15 mg/kg 靜脈麻醉，使手術(shù)順利完成，麻醉方法簡單，效果好，適用于心臟刀刺傷手術(shù)的麻醉處理可以確?；颊邍中g(shù)期安全。

［1］ 劉中民，范慧敏，盧容，等.心臟破裂早期診斷及處理［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(3):156 －157.

［2］ 孫松梅.心臟刀刺傷的急救與麻醉處理［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，7(4):63.

［3］ 曾邦雄.急癥麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:282.

［4］ 李振美.氯胺酮麻醉致心室壁破裂1例報(bào)告［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1987，7(3):149.

［5］ 曹金軍，孫紹英，裴東亮.心臟刀刺傷的麻醉處理［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008，40(8):985 －986.