楊忠平， 石 斌， 高海平， 王景云， 靳 濤 (山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院神經(jīng)外科， 太原03003;太原市中心醫(yī)院神經(jīng)外科;通訊作者，E-mail:Shibin5656@6.com)

額顳部顱腦損傷是顱腦損傷中的常見類型，常見于對(duì)側(cè)頂枕部著力所引起的對(duì)沖性損傷，病情多有演變，致殘率及死亡率較高。有效地控制顱高壓是治療的關(guān)鍵措施，對(duì)于有手術(shù)指征者，采取正確的手術(shù)入路是手術(shù)成功的重要因素，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)暴露范圍廣、骨窗大、術(shù)野清晰，可以充分減低顱內(nèi)壓。這一方法目前已廣泛應(yīng)用，但由于我國(guó)神經(jīng)外科發(fā)展不平衡［1］，顱腦損傷患者分布在各級(jí)別醫(yī)院，急診手術(shù)中低年資醫(yī)師可能是主要參與者，因此探討擴(kuò)大翼點(diǎn)入路在額顳部顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用仍具有重要的臨床意義。筆者對(duì)太原市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2003－05～2010－06應(yīng)用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)治療額顳部顱腦損傷210例，分析其臨床特點(diǎn)、治療措施及預(yù)后情況，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者210例，男性135例，女性75例，年齡18－73歲，平均(46±0.3)歲。車禍傷99例，高處墜落傷90例，打擊傷12例，受傷不明者9例。頂枕部著力120例，額顳部著力81例，受傷機(jī)制不詳9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3－8分108例，9－12分102例，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大者63例，兩側(cè)瞳孔散大者9例，其余患者術(shù)前雙側(cè)瞳孔等大等圓。部分病例伴有血壓高、呼吸慢、脈搏慢的高顱壓癥狀和體征或去腦強(qiáng)直。部分病例合并胸腹臟器損傷、脊柱脊髓或四肢損傷。

1.3 影像學(xué)檢查 頭顱CT提示一側(cè)額顳葉腦挫裂傷192例，雙側(cè)額顳頂廣泛腦挫裂傷18例，所有病例均有硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫，其中伴硬膜外血腫30例。所有病例中線移位＞0.5 cm，伴有不同程度側(cè)腦室、三腦室以及環(huán)池受壓或消失，合并有腦水腫以及腦腫脹。

1.4 手術(shù)方法 患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)約30°度，頭頂稍下垂，使顴弓處于最高點(diǎn)，同時(shí)墊高患側(cè)肩部以減少頸部的張力。手術(shù)切口起始于耳屏前0.8－1.0 cm，平顴弓水平，勿超過(guò)顴弓下 1 cm，以免損傷面神經(jīng)主干，切口向后上延長(zhǎng)，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈主干，可至顳后及頂結(jié)節(jié)，經(jīng)中線旁2－3 cm向前至額部發(fā)際，切口呈大弧形或“?”狀，大小可根據(jù)手術(shù)需要而定。切開頭皮剝離骨膜暴露顱骨額部至眉弓，額部暴露出額骨顴突，顳部暴露出顳骨顴部，將顳肌盡量向下分離。顱骨鉆孔，第一個(gè)孔位于額骨顴突處，即通常所稱的關(guān)鍵孔，此孔的位置決定著前、中顱底能否良好暴露，第二孔在額部眉弓上方，避開額竇盡量靠中線，以便顯露額極，第三孔在顳部，其余鉆孔根據(jù)需要而定，額部骨瓣盡量靠中線和靠下，咬除蝶骨嵴和顳鱗至顱中窩底，骨瓣要求要“低”，充分暴露至顱底，尤其是術(shù)前已發(fā)生腦疝者，骨瓣大小取決于手術(shù)需要，結(jié)合術(shù)前頭顱CT所提示的硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫的大小和范圍以及有無(wú)嚴(yán)重的腦水腫、腦腫脹。需雙側(cè)開顱者，切口過(guò)中線呈“M”型，沿矢狀竇留骨橋。打開硬膜前，若硬膜張力較高，為防止可能的腦膨出，可采用“硬膜逐步切開減壓”，先于血腫或腦挫裂傷嚴(yán)重處切開硬膜，清除血腫及壞死腦組織部分減壓后再完全打開硬膜，防止減壓過(guò)快導(dǎo)致腦組織惡性膨出。清除血腫及壞死腦挫裂傷組織后，若腦壓仍較高，可行內(nèi)減壓切除額、顳極。仔細(xì)可靠地止血，取筋膜或人工硬膜行硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)，骨瓣視腦壓高低去除或復(fù)位。

2 結(jié)果

192例單側(cè)開顱，18例雙側(cè)開顱。30例術(shù)中腦膨出，其中12例為對(duì)側(cè)出血或血腫增大所致，清除對(duì)側(cè)血腫后腦膨出好轉(zhuǎn)，18例行內(nèi)減壓，其中2例為腦組織惡性膨出，牽拉中線處回流矢狀竇的橋靜脈及腦深部血管，表現(xiàn)為大靜脈的破裂出血，血液自顱底和縱裂涌出，止血極為困難，術(shù)中血壓下降，生命體征不平穩(wěn)，倉(cāng)促?gòu)?qiáng)行關(guān)顱。術(shù)后再出血腦水腫嚴(yán)重需二次減壓手術(shù)者18例。出院時(shí)按GOS評(píng)分，良好 108 例(51.4%)，中殘 24 例(11.4%)，重殘18 例(8.6%)，植物生存 12 例(5.7%)，死亡 48例(22.9%)。死亡原因主要有不可緩解的腦水腫、腦腫脹、高顱壓27例，肺部感染呼吸衰竭11例，心功能障礙3例，營(yíng)養(yǎng)障礙全身衰竭2例，腎功能衰竭3例，顱內(nèi)感染2例。

3 討論

對(duì)沖性顱腦損傷所致的額顳葉損傷在臨床上較為常見，由于腦組織撞擊凹凸不平的前、中顱底或尖銳的蝶骨嵴，因此額、顳極和/或額顳底損傷較嚴(yán)重，通常合并硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)因致傷因素、受傷程度、損傷部位以及個(gè)體差異而表現(xiàn)不同。對(duì)于血腫量大于30 ml，中線移位超過(guò)0.5 cm，合并意識(shí)障礙有手術(shù)指征者，一經(jīng)確診應(yīng)積極手術(shù)治療，正確的手術(shù)入路乃手術(shù)成敗的重要因素，有效的減壓和可靠的止血是手術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。傳統(tǒng)的額顳、顳頂馬蹄瓣均不能徹底清除壞死腦組織，尤其是額顳葉底面的挫裂傷組織，因骨窗位置高，亦不能取得充分有效的減壓［2］，同時(shí)骨窗較小，手術(shù)后膨出的腦組織容易在窗口處發(fā)生嵌頓［3］。擴(kuò)大翼點(diǎn)入路參考Yasargil翼點(diǎn)入路體位及開顱方法，與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱亦有相似之處［4］。骨窗大小取決于手術(shù)需要，結(jié)合術(shù)前頭顱CT所提示的硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫的大小和范圍以及有無(wú)嚴(yán)重的腦水腫、腦腫脹，這一方法開顱的關(guān)鍵之處是要求前、中顱底良好的暴露，以清除額、顳極和/或額顳底的腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫。擴(kuò)大翼點(diǎn)入路骨窗位置較低，尤其是顳部，充分切除顳骨鱗部和蝶骨嵴中、外1/3，中顱底骨窗前后距離至少有5 cm，可完全暴露顳底，即方便清除顳底的血腫和挫裂傷，又可從側(cè)方解除對(duì)腦干的壓迫。額部骨瓣盡可能靠中線和靠下，便于清除額底的血腫和挫裂失活壞死的腦組織，必要時(shí)可以切開大腦鐮清除對(duì)側(cè)額葉內(nèi)的血腫和挫裂失活壞死的腦組織［5］。擴(kuò)大翼點(diǎn)入路骨窗暴露范圍廣，可以充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，能清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，可以控制矢狀竇、橋靜脈破裂出血［6］。手術(shù)切除蝶骨嵴后可解除對(duì)側(cè)裂血管的壓迫，減輕側(cè)裂靜脈回流障礙所致的腦組織淤血水腫及缺血缺氧的惡性循環(huán)［7］。

手術(shù)中若打開硬膜前，腦壓較高，要做好預(yù)防腦膨出的措施，顱腦損傷術(shù)中腦膨出的原因通常有腦血管調(diào)節(jié)障礙致彌漫性腦腫脹［8］、腦挫裂傷進(jìn)展致腦水腫加重、其他部位的遲發(fā)性血腫，其中減壓過(guò)快造成遲發(fā)性血腫和彌漫性腦腫脹是術(shù)中腦膨出的主要原因。通常在頭部受傷當(dāng)時(shí)，顱內(nèi)血管往往同時(shí)受損，特別是深部靜脈系統(tǒng)，但因顱壓增高未表現(xiàn)出明顯破裂出血。而當(dāng)快速減壓后，這些因壓力填塞效應(yīng)而未出血的靜脈破裂出血，造成腦組織移位，因血管伸縮性較小，腦組織移位反過(guò)來(lái)會(huì)拉斷血管，加重出血形成惡性循環(huán)，這也是遲發(fā)性血腫形成的原因。筆者曾遇2例腦壓較高迅速減壓后，腦組織惡性膨出，牽拉中線處回流矢狀竇的橋靜脈及腦深部血管，表現(xiàn)為大靜脈的破裂出血，血液自顱底和縱裂涌出，止血極為困難，甚至無(wú)法止血，術(shù)中血壓下降，生命體征不平穩(wěn)，倉(cāng)促?gòu)?qiáng)行關(guān)顱，術(shù)后患者死亡。預(yù)防術(shù)中腦膨出，重點(diǎn)在于避免顱壓較高時(shí)減壓過(guò)快，顱腦損傷尤其是特重型顱腦損傷，其救治應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，減壓十分緊迫。杜浩等［9］提出“盡早減壓，逐步減壓”的原則。“盡早減壓”即對(duì)病情進(jìn)展很快或術(shù)前出現(xiàn)瞳孔散大的硬膜下血腫者，在消毒鋪巾前先快速顱骨鉆孔，切開硬膜放出未凝固的血液，初步緩解顱內(nèi)壓。筆者對(duì)此的處理方法是手術(shù)麻醉前先取血腫較厚的層面，用顱錐錐孔置硬膜下引流管引流出未凝固的血液，與此同時(shí)積極開顱準(zhǔn)備，這樣可以緩解麻醉準(zhǔn)備期間患者的高顱壓?！爸鸩綔p壓”主要是要控制減壓的速度，不讓顱壓下降過(guò)快，可采用順序硬膜切開法，即先切開顳部硬膜，清除血腫和挫裂失活壞死的腦組織，盡早緩解腦干受壓，再切開額部硬膜清除血腫和挫裂失活壞死的腦組織，部分減壓后再切開側(cè)裂表面的硬膜，使額部硬膜切口與顳部硬膜切口相連，最后放射狀切開額頂硬膜，清除殘留的血腫及挫裂失活壞死的腦組織?？煽孔屑?xì)止血后，取筋膜或人工硬膜行硬膜擴(kuò)大減張修補(bǔ)，可以防治皮瓣滲血進(jìn)入顱內(nèi)，減少血性腦脊液的刺激，避免蛛網(wǎng)膜下隙的粘連，減少后期交通性腦積水的發(fā)生［10］。同時(shí)硬膜成形后避免了腦表面與顳肌的粘連，減少了腦表面瘢痕的形成，從而減少了癲癇的發(fā)生率。

為了提高顱腦損傷的救治，不僅規(guī)范的手術(shù)操作是重要的環(huán)節(jié)。術(shù)后還需要嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，控制血糖，營(yíng)養(yǎng)支持，注意心肺腎功能，以及有無(wú)其他臟器合并損傷等。

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