盛 昕

(黑龍江省社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所，哈爾濱150018)

流動(dòng)人口是一個(gè)十分龐大且不斷變化的復(fù)雜群體，基本醫(yī)療保障作為保障公民生命健康權(quán)益的社會(huì)制度，在各種流動(dòng)人口社會(huì)問(wèn)題中顯得尤為突出，也是十分迫切需要解決的問(wèn)題。筆者綜合各種分類(lèi)依據(jù)，同時(shí)更多地從流動(dòng)人口群體相似性考慮，認(rèn)為比較適合醫(yī)療問(wèn)題研究的流動(dòng)人口分類(lèi)可以是:流動(dòng)兒童和青少年、農(nóng)民工群體、隨遷老年人群體。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，流動(dòng)人口出現(xiàn)了二次分層，各類(lèi)流動(dòng)人群呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，分析和把握其醫(yī)療衛(wèi)生需求的差異，有針對(duì)性地采取措施，是實(shí)現(xiàn)高效的全民醫(yī)療保障的重要環(huán)節(jié)。

一、不同類(lèi)型流動(dòng)人口的特點(diǎn)及醫(yī)療保障需求

(一)流動(dòng)兒童、青少年

流動(dòng)兒童、青少年是指跟隨父母外出但不改變戶(hù)口登記的學(xué)齡兒童、青少年［1］，包括學(xué)前兒童、學(xué)齡兒童和學(xué)齡青少年［2］。調(diào)查顯示，流動(dòng)人口中14歲及以下兒童比例較高，占流動(dòng)人口總體的20.8%。低年齡兒童隨父母流動(dòng)現(xiàn)象比高年齡更為普遍，0～5歲學(xué)齡前兒童流動(dòng)的比例為75.7%，6～11歲小學(xué)階段兒童的流動(dòng)比例為68.2%，12～15歲中學(xué)階段兒童的流動(dòng)比例降為60.4%［3］。這一群體處于生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛期，可以說(shuō)他們的健康將影響他們的一生，影響整個(gè)國(guó)家未來(lái)的人口素質(zhì)。因此，其醫(yī)療保障需求有其特殊性。

1.社會(huì)基本醫(yī)療保障需求。在現(xiàn)有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“農(nóng)民”或“居民”的一部分，其參保是“自愿”的，而流動(dòng)中的兒童和青少年，這種“自愿”也成了不可能。通常來(lái)說(shuō)，條件較好的城市兒童可以購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而流動(dòng)兒童面對(duì)疾病時(shí)只能依靠父母，如果家庭經(jīng)濟(jì)困難，則只能四處求助親友、“好心人”，或者是“聽(tīng)天由命”?？梢?jiàn)，流動(dòng)的兒童、青少年對(duì)基本社會(huì)醫(yī)療保障有著強(qiáng)烈需求。

2.免疫需求。大部分流動(dòng)兒童居住不穩(wěn)定、流動(dòng)性大，甚至有的家長(zhǎng)為躲避當(dāng)?shù)氐挠?jì)劃生育檢查而居無(wú)定所，更別說(shuō)在當(dāng)?shù)亓鲃?dòng)人口管理部門(mén)登記，所以他們游離在免疫計(jì)劃和可控范圍之外。常規(guī)的計(jì)劃免疫宣傳難以深入，預(yù)防接種無(wú)法到位，加之一部分流動(dòng)兒童的家長(zhǎng)文化素質(zhì)不高，經(jīng)濟(jì)收入有限，所以或者根本不了解免疫，或者漠視免疫的重要作用，導(dǎo)致出現(xiàn)免疫接種的漏種現(xiàn)象，甚至是盲區(qū)。

免疫接種是預(yù)防相應(yīng)傳染病的最有效措施，流動(dòng)兒童接種率直接影響他們的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)由于他們流動(dòng)性強(qiáng)、居住條件差，容易造成傳染病的流行，所以，免疫需求是流動(dòng)兒童，尤其是6周歲以下幼兒的醫(yī)療保障需求，也是全社會(huì)的醫(yī)療保障需求。

(二)農(nóng)民工群體

流動(dòng)人口中90%以上依然是農(nóng)民工群體。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站公布的“十一五”經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成就系列報(bào)告顯示，2010年農(nóng)民工總量達(dá)到2.42億，已經(jīng)發(fā)展成為經(jīng)濟(jì)建設(shè)的生力軍。但是這樣一組簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)之后隱藏著復(fù)雜的社會(huì)分層，并不是一個(gè)“流動(dòng)人口”或者“農(nóng)民工”就可以簡(jiǎn)單概括的，二次分層是農(nóng)民工分類(lèi)的源頭。流動(dòng)人口從原籍(農(nóng)村)、從原來(lái)的群體(農(nóng)民)中分離出來(lái)，到城鎮(zhèn)從業(yè)，脫離或者部分脫離農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，成為一個(gè)特殊的群體，這是第一次分層。隨著社會(huì)的發(fā)展，這些流動(dòng)人口逐漸形成了自身相對(duì)固定的特點(diǎn)，在經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)聲望等方面出現(xiàn)群體內(nèi)部的差異，形成一定的層級(jí)。這是第二次分層。經(jīng)過(guò)這樣的二次分層之后，農(nóng)民工形成三種主要典型類(lèi)別:城市化程度較高的農(nóng)民工、長(zhǎng)期處于流動(dòng)狀態(tài)的農(nóng)民工、季節(jié)性流動(dòng)的農(nóng)民工。由于農(nóng)民工的分層較為復(fù)雜，不同群體的醫(yī)療保障需求有所不同，所以需要根據(jù)農(nóng)民工二次分類(lèi)的不同特點(diǎn)考慮其醫(yī)療保障需求的差異。

1.城市化程度較高的農(nóng)民工的醫(yī)療保障需求。經(jīng)過(guò)二次分層以后，城市化程度較高的農(nóng)民工更多的是“居民”或“工人”，收入水平在整個(gè)農(nóng)民工群體中處于中層或上層，相對(duì)穩(wěn)定地工作在城市基礎(chǔ)服務(wù)行業(yè)以及教育、金融、房地產(chǎn)、行政領(lǐng)域。他們工作的體力投入相對(duì)較小，醫(yī)療保障需求上與其他城鎮(zhèn)職工相似，不管大病小病都能及時(shí)得到醫(yī)治。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)他們來(lái)說(shuō)無(wú)疑是目前最合適的醫(yī)療保障，但是，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的主要籌資渠道是企業(yè)(用人單位)，所以一些用人單位為了自身利益而不與這些農(nóng)民職工簽訂勞動(dòng)合同，不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。因此，對(duì)城市化程度較高的這部分農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、擺脫“醫(yī)療無(wú)保障”困局是當(dāng)前最迫切的需要。

2.流動(dòng)性較強(qiáng)的農(nóng)民工的醫(yī)療保障需求。一是大病(住院)和慢性病保障需求強(qiáng)烈。流動(dòng)性較強(qiáng)的農(nóng)民工在年齡上的特點(diǎn)是，他們平均年齡30歲上下，處于身強(qiáng)力壯的階段，小病發(fā)病率遠(yuǎn)低于社會(huì)平均水平［4］;職業(yè)上多從事建筑業(yè)或者是做零工的自主就業(yè)者(無(wú)雇主)。他們或者生活條件相對(duì)較差、生活習(xí)慣欠佳，或者勞動(dòng)強(qiáng)度較大、危險(xiǎn)性因素較多，因此一些重大疾病、慢性疾病在他們中間呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。慢性疾病雖然并不能立即對(duì)他們的身體造成致命的影響，但如果不能得到及時(shí)的控制和治療，后期治療會(huì)更為艱難、費(fèi)用更高，同時(shí)，長(zhǎng)期的治療對(duì)他們來(lái)說(shuō)也是不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是對(duì)流動(dòng)性醫(yī)療保障的需求迫切。由于他們“居無(wú)定所”，雖然家在農(nóng)村，但自己長(zhǎng)期在外漂泊，有病了無(wú)法到定點(diǎn)醫(yī)院診治，無(wú)法按時(shí)回鄉(xiāng)報(bào)銷(xiāo)，所以農(nóng)村的醫(yī)療保障制度很難惠及他們;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則因?yàn)閼?hù)籍、流動(dòng)性的原因?qū)⑺麄兙苤T(mén)外。因此，一種可以流動(dòng)的，同時(shí)能夠著重保大病的醫(yī)療保障制度是他們所急需的。

3.季節(jié)性農(nóng)民工的醫(yī)療保障需求。季節(jié)性農(nóng)民工由于流動(dòng)時(shí)間相對(duì)較短，與城市的聯(lián)系只是短暫的，更多的是“農(nóng)民”，在醫(yī)療保障需求上與農(nóng)民無(wú)甚區(qū)別?？上驳氖?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)成規(guī)模地在廣大農(nóng)村地區(qū)構(gòu)建和實(shí)施起來(lái)，并且取得了顯著的成效，能夠滿(mǎn)足絕大多數(shù)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，得到了農(nóng)民的歡迎。但是，繁雜的報(bào)銷(xiāo)程序?qū)r(nóng)民和農(nóng)民工來(lái)說(shuō)仍是比較頭疼的事，報(bào)銷(xiāo)程序的簡(jiǎn)化、效率的提升是他們對(duì)醫(yī)療保障制度的要求。另外，隨著生活質(zhì)量的提高，農(nóng)民越來(lái)越關(guān)注自身的健康，定期體檢的需求也在近年愈加突出。

(三)隨遷流動(dòng)老人群體

目前，從實(shí)行計(jì)劃生育以來(lái)的獨(dú)生子女群體普遍已成人、成家，并且不局限地域地“立業(yè)”，加之當(dāng)前中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還不健全、不完善，多數(shù)父母需要與子女同住或者就近居住，所以潛在的隨遷流動(dòng)老年人群是十分龐大的。

當(dāng)前，由于缺乏必要的社會(huì)醫(yī)療保障，流動(dòng)老年人中不得不依靠家庭，由子女或親屬負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的，城市占15.7%，農(nóng)村達(dá)到47.4%［5］。這47.4%的農(nóng)村老年人中，現(xiàn)如今身在農(nóng)村的有農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)作保障，而已經(jīng)流動(dòng)到城市的則醫(yī)無(wú)所保，緩解他們的醫(yī)療費(fèi)用壓力迫在眉睫。這不僅是保障老年人生命健康權(quán)利的需要，也是減少其子女(青年人)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的需要。

總體來(lái)說(shuō)，“保慢性病”是流動(dòng)老年人口首要的醫(yī)療保障需求。中國(guó)老年人慢性病患病率自20世紀(jì)90年代以來(lái)居高不下，1993年衛(wèi)生部調(diào)查表明，老年人群中60% ～70%有慢性病史，人均患有2～3種疾病。近些年生活條件大大改善，而以往一些不良的生活習(xí)慣還沒(méi)有走出人們的生活，慢性病發(fā)病率日益增大，到2003年65歲以上城市老年人慢性病患病率已經(jīng)達(dá)到777.1‰。目前，已有部分省市開(kāi)通了“慢性病醫(yī)保卡”，這對(duì)于老年人口健康起到了保障作用，應(yīng)該擴(kuò)大到流動(dòng)老年人群。而對(duì)于占少數(shù)的有嚴(yán)重疾病、需要依靠子女救治的流動(dòng)老年人，將他們納入社會(huì)醫(yī)療保障體系中并加大大病補(bǔ)償力度，是緩解他們及其子女家庭經(jīng)濟(jì)困境的當(dāng)務(wù)之急。

二、對(duì)不同類(lèi)型流動(dòng)人口醫(yī)療保障需求的思考

基于對(duì)流動(dòng)人口的分類(lèi)，本文分析了不同類(lèi)型流動(dòng)人口的醫(yī)療保障需求差異，同時(shí)也引發(fā)了筆者對(duì)解決這些差異和問(wèn)題的幾點(diǎn)思考。

第一，加大政府投入，升級(jí)統(tǒng)籌層次是首要條件。解決不同類(lèi)型流動(dòng)人口的醫(yī)療保障問(wèn)題的關(guān)鍵是資金，加大政府投入是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提條件。當(dāng)前，農(nóng)民工的籌資能力依然有限，要加大大病保障的力度，緩解農(nóng)民工大病醫(yī)治的經(jīng)濟(jì)壓力，惠及流動(dòng)農(nóng)民工，逐步形成全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障系統(tǒng)，才能排除因?yàn)榱鲃?dòng)而造成的困難。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化辦公的能力是滿(mǎn)足全民醫(yī)療保障需求的重要保證，更是解決流動(dòng)人口異地就醫(yī)難、報(bào)銷(xiāo)難等一系列問(wèn)題的決定性因素。醫(yī)療保障的信息化辦公可以將每一個(gè)公民、流動(dòng)人員的健康情況、就醫(yī)歷史、醫(yī)保資助報(bào)銷(xiāo)情況建檔保存，并且“如影隨形”，將醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)等簡(jiǎn)化，也為全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障提供了可能。

第二，建立全國(guó)性基金會(huì)，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)性農(nóng)民工醫(yī)療保障是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。城市化程度較高和季節(jié)性流動(dòng)的農(nóng)民工的醫(yī)療保障需求都能在現(xiàn)有的醫(yī)保制度內(nèi)得以一定程度的滿(mǎn)足，唯有長(zhǎng)期處于流動(dòng)狀態(tài)中的這些農(nóng)民工的醫(yī)療保障需求(一種可以流動(dòng)的，同時(shí)能夠著重保大病的醫(yī)療保障制度)難以找到現(xiàn)成的制度加以滿(mǎn)足。筆者思考，可建立一種過(guò)渡性的互助醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采用多層次基金的方式。(1)建立全國(guó)性的基金會(huì)，專(zhuān)項(xiàng)管理農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題，主要由政府出資，同時(shí)籌集社會(huì)資金和農(nóng)民工資金，農(nóng)民工與農(nóng)民繳納同樣多的保費(fèi)(可以考慮為全國(guó)新農(nóng)合交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的平均值)，享有基本的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。(2)這種待遇的實(shí)現(xiàn)參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的“醫(yī)?？ā狈绞?，但醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)放應(yīng)采取“小額勤補(bǔ)”的辦法，就是要每月發(fā)放一次，每次發(fā)放的額度要比城鎮(zhèn)職工醫(yī)保少，畢竟農(nóng)民工交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工，這樣一來(lái)也可以緩解農(nóng)民工頻繁流動(dòng)給各地基金會(huì)造成的籌資壓力。(3)農(nóng)民工可根據(jù)自身特殊醫(yī)療需求參與基本保障之外的更高層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納更多一些經(jīng)費(fèi)，獲得更高層次的保障待遇;或是政府根據(jù)農(nóng)民工對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)大小，設(shè)置不同層次的待遇標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)大病給予更大額度的保障。(4)這張醫(yī)?？ㄔ谳^大區(qū)域甚至全國(guó)范圍內(nèi)是通用的，流動(dòng)中的農(nóng)民工“一人一戶(hù)”，“戶(hù)隨人動(dòng)”。(5)這一制度是過(guò)渡性的，一旦農(nóng)民工穩(wěn)定下來(lái)(可以簽訂勞動(dòng)合同或購(gòu)房為參照)就需要退出這一醫(yī)保制度，再將賬戶(hù)過(guò)渡到其城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保。

第三，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)幼兒免疫、流動(dòng)老人醫(yī)療全覆蓋是有效補(bǔ)充。針對(duì)幼兒免疫的戶(hù)籍所在地限制，可以采取發(fā)放計(jì)劃免疫票(卡)的形式，在嬰兒出生時(shí)發(fā)放，只要持票(卡)在任何地區(qū)一定級(jí)別的醫(yī)院或者婦幼保健站(院)都可以注射和服用免疫針?biāo)?。拓寬基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面，進(jìn)一步完善社會(huì)保障制度，將流動(dòng)老人、兒童納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。逐步把老年人全部納入醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的同時(shí)，充分考慮流動(dòng)老年人特殊的醫(yī)療需求，在政策措施上有所傾斜，保障老年人的基本醫(yī)療服務(wù)。民政部門(mén)對(duì)符合條件的困難流動(dòng)老年人，納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍，滿(mǎn)足多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求，逐步為老年人建立健康檔案。同時(shí)，應(yīng)對(duì)老年人的慢性病進(jìn)行防控，有效防止慢性病的發(fā)生。在不斷加強(qiáng)流動(dòng)老年人醫(yī)療衛(wèi)生保障的同時(shí)，積極開(kāi)展老年健康教育，開(kāi)展長(zhǎng)壽科學(xué)研究，普及健康知識(shí)，大力開(kāi)展全民健身活動(dòng)，提高流動(dòng)老年人的體質(zhì)。

［1］ 史小花，陽(yáng)德華.城市流動(dòng)青少年人際交往問(wèn)題研究［J］.流動(dòng)人口教育，2008，(10).

［2］ 李富田，張媚迪.城市化進(jìn)程中失地農(nóng)民就業(yè)狀況調(diào)查［J］.西南科技大學(xué)學(xué)報(bào):哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2008，(4).

［3］ 李伯華，宋月萍，等.中國(guó)流動(dòng)人口生存發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告——基于重點(diǎn)地區(qū)流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)試點(diǎn)調(diào)查［J］.人口研究，2010，(1).

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［5］ 姜向群，萬(wàn)紅霞.老年人口的醫(yī)療需求和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革［J］.中國(guó)人口科學(xué)，2004，(增刊).