陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 （咸陽(yáng)712000）晁苑翔 呂惠生 吳頂峰 李曉寧 張晨紅 楊 杰 王 娜 李青燕 翟海燕

腦動(dòng)脈硬化癥是基于血管發(fā)生病變后動(dòng)脈壁形態(tài)改變，管腔狹窄，腦組織血流量減少而導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性腦功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是腦血管意外的病理基礎(chǔ)。早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化是預(yù)防腦血管意外的關(guān)鍵。經(jīng)顱多普勒（TCD）作為一種有效地探測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的無(wú)創(chuàng)檢查，能夠判斷腦動(dòng)脈硬化后引起的血流動(dòng)力學(xué)改變及其程度，如腦動(dòng)脈硬化伴腦供血不足，腦血管狹窄等，以此判斷腦動(dòng)脈硬化后誘發(fā)腦血管疾病的危險(xiǎn)程度，并可對(duì)腦血管意外進(jìn)行預(yù)報(bào)。然而，由于TCD的片面性、盲目的取樣性和操作性，不能完全、準(zhǔn)確判斷頸部及顱內(nèi)各血管具體情況，不能為臨床進(jìn)一步治療提供直接證據(jù)，故全腦血管造影（DSA）從20世紀(jì)80年代出現(xiàn)后就成為血管狹窄及閉塞的金指標(biāo)。DSA通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入相應(yīng)血管注射造影劑，通過(guò)DSA機(jī)器連續(xù)攝影獲得腦血管影像，由此判斷腦血管病變的確切部位，并且能清楚了解病變范圍及嚴(yán)重程度，有利于確定責(zé)任病灶及無(wú)癥狀病灶，為病情判斷和評(píng)估、進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料 2010年4月至2011年4月我院收治腦動(dòng)脈硬化癥患者54例，男33例，女21例，平均年齡59（39～78）歲。54例患者經(jīng)證實(shí)為缺血性腦血管病患者，排除其他腦血管病。

2 方 法 TCD檢查后3d內(nèi)做DSA檢查。由專(zhuān)業(yè)功能科醫(yī)師使用本院TCD機(jī)對(duì)患者行TCD檢查，用探頭從顳窗、枕窗分別檢測(cè)左右大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈的各種血流參數(shù)。必要時(shí)加做眶窗檢查眼動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部。重點(diǎn)觀測(cè)血流速度參數(shù)中峰值血流速度，平均血流速度，血管搏動(dòng)指數(shù)，并比較兩側(cè)流速的差異和監(jiān)聽(tīng)血管雜音的變化。TCD診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照焦明德總結(jié)的血流速度及PI、RI的正常參考值［1］。采用數(shù)字減影系統(tǒng)X線機(jī)，局麻下從股動(dòng)脈插管，進(jìn)入主動(dòng)脈弓造影，若無(wú)頸部血管狹窄，則進(jìn)行高選擇性全腦血管造影，分別在兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈插管，共注入碘海醇造影劑200ml。判斷動(dòng)脈狹窄率的測(cè)量參照NASCET標(biāo)準(zhǔn)［2］。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，比較TCD發(fā)現(xiàn)相應(yīng)血管病變的數(shù)目，計(jì)算診斷血管狹窄的特異性（TCD與DSA均陰性的血管和DSA陰性的血管總數(shù)之比）、敏感性（TCD與DSA檢查結(jié)果均陽(yáng)性的血管數(shù)和DSA陽(yáng)性血管的總數(shù)之比）、假陽(yáng)性（TCD陽(yáng)性，但DSA陰性的血管數(shù)與TCD陽(yáng)性血管總數(shù)之比）、假陰性（TCD陰性，但DSA陽(yáng)性的血管數(shù)與TCD陰性血管總數(shù)之比）。分析TCD與DSA的一致性和差異性。

3 結(jié) 果 共檢查血管901條，多普勒超聲發(fā)現(xiàn)狹窄及閉塞血管126條，DSA發(fā)現(xiàn)146條，其中50條與DSA所見(jiàn)一致，特異性為89.9%，敏感性為34.2%，假陽(yáng)性為52.1%，假陰性為12.7%。

討 論

由于TCD具有無(wú)創(chuàng)性、操作便利、可重復(fù)性好、直接獲取腦動(dòng)脈血流動(dòng)力參數(shù)、費(fèi)用低廉、有較高的敏感性、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，所以臨床上常將TCD作為腦動(dòng)脈硬化癥的常規(guī)篩選方法。但由于TCD有如下局限性：①由于顱骨對(duì)超聲衰減的程度不同，致使有些動(dòng)脈的TCD信號(hào)探測(cè)不到，出現(xiàn)假陰性；②狹窄血管定位較差，假陽(yáng)性率高；③對(duì)顱內(nèi)某些血管變異不能分辨，血管狹窄較輕時(shí)TCD容易漏診；④帶有較多主觀性，對(duì)操作者的要求高［3］，所以臨床上仍將DSA作為評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但DSA仍有其不可避免的缺陷性，如：①有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，不易為患者接受；②有嚴(yán)格的適應(yīng)證；③有些病變假陰性高，如隱匿性血管畸形（包括部分微小血管畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、海綿狀血管瘤）；④增加出血及栓塞事件發(fā)生率［4］。因此臨床上，早期普查，先行TCD檢查進(jìn)行篩選，為具有多種危險(xiǎn)因素的廣泛人群早期預(yù)警，監(jiān)測(cè)腦動(dòng)脈硬化進(jìn)展情況，早期進(jìn)行積極預(yù)防，提供依據(jù)和療效評(píng)估。不是所有腦動(dòng)脈硬化癥患者均適合行DSA檢查，在把握適應(yīng)證，并患者病情允許情況下行DSA檢查是臨床診斷頸部和顱內(nèi)血管狹窄的基本步驟，可做到有的放矢，為下一步診療工作提供可靠地事實(shí)依據(jù)。

［1］ 焦明德，于聰敏.實(shí)用經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995：147－148.

［2］ Babier C，Lefevre F，Bui P，et al.Contrast enhanced MRA of the carotid arteries using 0.5Tesla：comparison with selective digital angiography［J］.J Radiol，2001，82（3ptl）：245－249.

［3］ 傅 可，高小平，胡美倫.經(jīng)顱多普勒超聲及磁共振血管成像和數(shù)字減影腦血管造影在缺血性腦血管病中的應(yīng)用價(jià)值（附45例報(bào)告）［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2007，9（1）：105－106.

［4］ 賀能樹(shù).腦血管病的數(shù)字減影血管造影檢查與診斷［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病學(xué)雜志，2004，4（1）：29.