陜西省韓城市人民醫(yī)院心內(nèi)科 （韓城715400） 劉江茹 劉劍虹

急性右心室心肌梗塞是一種特殊類(lèi)型的心肌梗塞，發(fā)病率占心肌梗塞的12%～43%，易誤診、漏診。為正確認(rèn)識(shí)右心室心肌梗塞的臨床特征、診斷及治療。現(xiàn)將我院2007年3月至2011年8月住院的40例急性右心室心肌梗塞患者的臨床資料分析如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男26例，年齡35～72歲，平均年齡53.5歲；女14例，年齡46～75歲，平均年齡60.5歲。發(fā)病時(shí)間6h內(nèi)28例，6～24h8例，24h以上4例。40例均符合急性右心室心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］?；A(chǔ)疾?。焊哐獕?2例（55%）、心絞痛26例（65%）、高血脂24例（60%）、糖尿病14例（35%）。誘因：體力活動(dòng)26例（65%）、一般活動(dòng)6例（15%）、情緒波動(dòng)6例（15%）、無(wú)誘因2例（5%）。癥狀及特征：持續(xù)心前區(qū)疼痛36例 （90%），心悸、胸悶、氣促32例 （80%），惡心、嘔吐、大汗32例 （80%），血壓低于90／50mmHg 34例 （85%），頸靜脈怒張22例 （55%），雙肺底濕啰音2例 （5%），三尖瓣區(qū)3級(jí)以上收縮期雜音12例 （30%），肝腫大4例 （10%），無(wú)尿2例 （5%），右心功能不全12例 （30%），全心功能不全4例 （10%），心源性休克12例 （30%）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10×109／L～25×109／L 92例 （80%），中性粒細(xì)胞0.75～0.90之間。心電圖：28例患者的右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖均表現(xiàn)為V3R－V5R中至少有兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，尤其合并一過(guò)性V4R抬高大于V3R，抬高持續(xù)時(shí)間2～3h，個(gè)別持續(xù)有4～5h，隨后V3R、V4R的ST段回到等電位線。32例（80%）常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ECG表現(xiàn)為急性右心室心肌梗塞合并下壁心肌梗塞，6例（15%）合并后壁心肌梗塞，2例（5%）合并前壁心肌梗塞。34例（85%）心律失常，32例合并竇性心動(dòng)過(guò)緩，其中6例心室率低于50次／min；6例合并房性早搏；4例合并結(jié)性逸搏心律；6例合并多發(fā)室早；4例合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；2例合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)描記：32例行超聲心動(dòng)圖檢查，右心室均擴(kuò)大，并有右心室室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。

2 治療方法 40例均給予急性心肌梗塞的一般常規(guī)治療，如絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)痛、充分給氧、心電監(jiān)護(hù)等。阿司匹林和氯吡格雷片，各300mg，立即嚼服，并給予立普妥20～40mg嚼服。30例經(jīng)靜脈應(yīng)用尿激酶150萬(wàn)單位溶栓治療4～6h后，給予低分子肝素鈣0.4～0.6ml皮下注射，每12h1次。有右心功能不全、心源性休克及低血壓者，首先擴(kuò)溶治療，輸液量在入院后第1h1000～2000ml，低血壓持續(xù)未糾正者，均配合多巴胺100mg加入生理鹽水250ml靜滴，根據(jù)血壓及肺底有無(wú)濕性羅音調(diào)滴速及液體量。對(duì)于全心功能不全者減少輸液量，減慢輸液速度。給予參麥或生脈［2］、紅花或血栓通［3］、環(huán)磷腺苷或能量合劑等營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物。3例心室率低于50次／min者，2例經(jīng)治療恢復(fù)正常，1例經(jīng)靜脈滴注阿托品以及異丙腎上腺素后心室率達(dá)50次／min以上。

3 結(jié) 果 40例患者住院時(shí)間3h至13d，36例患者經(jīng)上述綜合治療后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2例死于頑固性全心衰竭，2例死于心室纖顫。搶救成功率90%。

討 論

急性右心室心肌梗塞是由右冠狀動(dòng)脈近中段，左冠狀動(dòng)脈旋支等的急性血栓形成而導(dǎo)致閉塞引起。心電圖是診斷右心室心肌梗死的主要可靠手段。右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)V3R－V5R中至少有兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV是右心室心肌梗塞的特異性指標(biāo)［4］，但應(yīng)注意：ST段抬高時(shí)間持續(xù)短暫，最快甚至在胸痛發(fā)作2h內(nèi)。48%的患者在10h內(nèi)恢復(fù)，37.5%的患者在24h內(nèi)消失，3d內(nèi)絕大多數(shù)患者右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高消失，故很容易漏診。本組患者超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)右心室擴(kuò)大及右室室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。由于解剖原因，右心室及左心室下壁、正后壁為同一支冠狀動(dòng)脈供血（右冠狀動(dòng)脈或回旋支），房室結(jié)也多為右冠狀動(dòng)脈供血，右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)常可引起左室隔面后間隔和右心室心肌梗塞，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)，所以右心室心肌梗塞常并發(fā)下壁及后壁心肌梗塞，少數(shù)并發(fā)前壁心肌梗塞，單獨(dú)右心室心肌梗塞較少見(jiàn)［5］。本組40例右心室心肌梗塞伴下壁心肌梗塞80%，伴前壁梗死5%，伴后壁梗死15%。竇房結(jié)、房室結(jié)也因缺血而出現(xiàn)心律失常，尤其房室傳導(dǎo)阻滯。發(fā)生右心室心肌梗塞時(shí)右心功能受影響使右心排血量減少，左心室充盈減少，致低排而血壓下降；右心室收縮功能下降，殘留血增加，導(dǎo)致右心功能不全，因此對(duì)于心肌梗塞患者若出現(xiàn)以下情況，需考慮是否合并右心室心肌梗塞：①低血壓、右心功能不全、心源性休克；②下壁及后壁心肌梗塞；③T波變化，有直立→平坦或雙向→淺倒置→深倒置過(guò)程，小部分T波再變?yōu)闇\倒置。ST段恢復(fù)到等電位線時(shí)，T波絕大部分已呈倒置狀態(tài)。臨床上就診過(guò)遲的患者，右胸導(dǎo)聯(lián)的ST段已恢復(fù)正常的可根據(jù)有無(wú)T波的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程來(lái)診斷右心室心肌梗塞。④三尖瓣區(qū)收縮期雜音；⑤顯著竇緩、傳導(dǎo)阻滯、緩慢性心律失常、竇停、逸搏心律。

發(fā)生急性右心室心肌梗塞后血流動(dòng)力學(xué)改變有別于單純左心室心肌梗塞，在治療上有其特殊性。本組一經(jīng)確診積極給予心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)，酶學(xué)監(jiān)測(cè)，按心肌梗塞溶栓療法參考方案可顯著改善臨床癥狀及預(yù)后。擴(kuò)溶治療是搶救急性右心室心肌梗塞成功的關(guān)鍵，可根據(jù)心率是否增快、肺內(nèi)有無(wú)啰音、血壓是否回升而定。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意液量與速度合理，即避免擴(kuò)容不足或過(guò)慢，同時(shí)應(yīng)避免擴(kuò)容過(guò)度或過(guò)快造成全心衰竭。急性右心室心肌梗塞合并高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，會(huì)加重心源性休克，應(yīng)及時(shí)用提高心率的藥物，如阿托品、異丙腎上腺素，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器［6］。

綜上所述，急性右心室心肌梗塞急性期病情兇險(xiǎn)，且并發(fā)癥多，病死率高，漏診率高，常規(guī)心電圖多不明顯，因此確診是否及時(shí)，治療是否恰當(dāng)，與其預(yù)后密切相關(guān)。在基層醫(yī)院要早期及時(shí)加做右室面、正后壁心電圖，并觀察其動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合臨床癥狀，及時(shí)做出正確的診斷及治療，避免漏診誤治，降低病死率。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病學(xué)雜志，2001，29（12）：710－725.

［2］ 范秀風(fēng)，姬雪梅，職利琴.生脈注射液治療急性心肌梗死45例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（10）：1299－1300.

［3］ 汶醫(yī)寧，劉 利.血塞通注射液治療急性心肌梗塞80例［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（10）：1289－1290.

［4］ 孟慶義，李利華.急性右室心肌梗塞臨床診斷的初步研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1996，16（3）：7.

［5］ 劉 霞.急性心肌梗死的心電圖診斷［J］.新醫(yī)學(xué)，2005，36（11）：632.

［6］ 王賀平，曹麗君.老年急性心肌梗死298例救治分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（4）：795.