陜西省第二人民醫(yī)院骨科 （西安710005）

文 奇 周 璇 從思遠(yuǎn) 張道維 黨曉謙△ 王坤正△

我院自2002年1月至2010年9月對(duì)76例復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者采用L型或T型加壓鋼板及高爾夫解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，獲得滿意的療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組76例，男69例，女7例，年齡21～55歲，平均年齡38歲。致傷原因：交通傷53例，墜落傷14例，重物砸傷9例。受傷時(shí)間：發(fā)病至手術(shù)時(shí)間約為6h至7d。骨折分型：骨折按Schatzker［1］分類：Ⅳ型（脛骨內(nèi)髁骨折）32例，Ⅴ（脛骨雙髁骨折）型28例，Ⅵ型（伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折）16例；開放傷25例，閉合傷51例。合并傷：合并側(cè)副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷2例，半月板損傷7例，神經(jīng)損傷6例，同側(cè)或?qū)?cè)下肢骨折9例，上肢骨折8例，骨盆骨折9例，其他臟器傷10例。

2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉成功后，仰臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域及同側(cè)的髂骨供骨區(qū)域，根據(jù)骨折的類型分別選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)或前正中切口，切開皮膚，盡量保護(hù)骨膜及其血供，顯露骨折部并尋找骨折線，順骨折線方向切開骨膜并剝離，再打開關(guān)節(jié)囊，然后若為外側(cè)的切口的切斷連在半月板上的冠狀韌帶，而內(nèi)側(cè)切口則切斷脛骨內(nèi)側(cè)韌帶，翻起半月板充分顯露其內(nèi)塌陷的骨折及關(guān)節(jié)面，清理骨折端嵌入的軟骨片、皮質(zhì)骨及凝血塊，在直視下進(jìn)行撬撥、拼湊復(fù)位、擠壓整復(fù)其骨折。對(duì)于塌陷嚴(yán)重者，輕輕撬起塌陷的骨面，如果撬撥困難，可在平臺(tái)下方開窗進(jìn)行頂撬。預(yù)測(cè)骨缺損的大小和形狀，取自體同側(cè)髂骨以鑲嵌形式植入缺損處，使脛骨髁骨片與關(guān)節(jié)面相吻合，填塞充分，用克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)觀察復(fù)位情況，骨折復(fù)位滿意后，放置L－型或T型加壓鋼板及高爾夫解剖鋼板，用松質(zhì)骨螺釘固定其髁部，骨干部皮質(zhì)骨螺釘固定。再次檢查復(fù)位及固定情況后，縫合冠狀韌帶脛骨內(nèi)側(cè)韌帶，修復(fù)損傷的半月板和韌帶。對(duì)于半月板損傷嚴(yán)重者，如無法修補(bǔ)則予以摘除。經(jīng)反復(fù)沖洗后縫閉傷口，將臨時(shí)固定之克氏針拔出。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7d，患肢置于布郎架上，以利患肢血運(yùn)循環(huán)，減輕水腫。術(shù)后第2天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)（CPM）練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，術(shù)后3月，根據(jù)骨折情況，不負(fù)重扶拐下地行走。

3 結(jié) 果 術(shù)中C臂下透視或拍X光片確定骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面修復(fù)平整達(dá)到或接近解剖復(fù)位，術(shù)后2d即鼓勵(lì)病人做膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3月拍X線片復(fù)查顯示骨折線已模糊，并開始不負(fù)重扶拐下地行走。隨訪6月至6年，76例患者骨折均愈合良好。膝關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)至90°或接近90°及以上。按Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，根據(jù)關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等綜合判定，優(yōu)24例、良32例、可12例、差8例，總優(yōu)良率達(dá)73.68%。

討 論

1 復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折分型及手術(shù)適應(yīng)證 復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折為脛骨內(nèi)側(cè)髁骨折、雙髁骨折及伴有干骺端和骨干分離的脛骨平臺(tái)骨折［2］。脛骨內(nèi)側(cè)髁骨折即Ⅳ型，一般為單純的楔形劈裂、粉碎和塌陷骨折，常常累及脛骨棘，易致內(nèi)翻成角；雙髁骨折即Ⅴ型，為兩側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂，往往伴有較大的移位，而累及脛骨棘較少見；伴有干骺端和骨干分離的脛骨平臺(tái)骨折即Ⅵ型，包括單髁或雙髁及關(guān)節(jié)面骨折，常累及內(nèi)側(cè)面，并伴有膝關(guān)節(jié)的脫位。Bonnett和Browner將關(guān)節(jié)面塌陷或脛骨髁增寬超過5mm或軸向?qū)€不良超過5°者列為手術(shù)治療指征；大部分學(xué)者同意如塌陷或移位超過10mm即為手術(shù)墊高并恢復(fù)關(guān)節(jié)面外形輪廓的指征；如果關(guān)節(jié)面塌陷在5～8mm，決定非手術(shù)或手術(shù)治療在很大程度上取決于患者的年齡及對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的要求［3］；比較公認(rèn)的意見是脛骨平臺(tái)塌陷在1cm以上或有韌帶損傷者，應(yīng)實(shí)施手術(shù)［4］。SchatzkarⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折和（或）伴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、韌帶、半月板損傷者均應(yīng)作為脛骨平臺(tái)手術(shù)治療的指征［3］。本組選擇病例按Schatzkar分型屬于Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型骨折，采用L型或T型加壓鋼板及高爾夫解剖鋼板進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后，關(guān)節(jié)面的修復(fù)平整，膝關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)至90°或接近90°及以上，總優(yōu)良率達(dá)92.1%，療效滿意。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)入路的選擇 ①對(duì)有骨筋膜室綜合征和血管損傷的患者，應(yīng)立即手術(shù)減壓和進(jìn)行血管的修復(fù)和吻合，防止下肢的缺血壞死。②多發(fā)損傷的患者全身情況允許時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。③軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的患者，應(yīng)抬高患肢，并可行跟骨牽引，盡可能不要做皮牽引，以防止人為導(dǎo)致筋膜間隙綜合征或加重患側(cè)小腿的血運(yùn)循環(huán)障礙，使缺血和腫脹更為明顯；待軟組織腫脹基本消退后手術(shù)，手術(shù)時(shí)間一般在傷后1周左右進(jìn)行。④開放性損傷，首先嚴(yán)格的清創(chuàng)，并最大限度保護(hù)軟組織，若損傷不嚴(yán)重，水腫不明顯，可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù)，若損傷較重則直接清創(chuàng)縫合將開放性傷口變成閉合性，并石膏外固定，待炎癥控制后手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在傷后2周左右。⑤在全面了解骨折區(qū)全范圍立體狀況的基礎(chǔ)上，綜合分析其骨折受損程度及其軟組織損傷程度，并根據(jù)骨折損傷的類型和程度選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，前內(nèi)側(cè)，前正中或后外側(cè)等入路。

3 復(fù)位固定和植骨 脛骨平臺(tái)壓縮、塌陷、劈裂導(dǎo)致患膝正常關(guān)節(jié)面的破壞而不平整，因此恢復(fù)并穩(wěn)定關(guān)節(jié)面的原有解剖位置至關(guān)重要，我們采用王嶸等［5］所實(shí)施復(fù)位方法即平臺(tái)下開窗法，通過復(fù)位棒敲擊頂部塌陷骨折面和通過骨折線撬撥復(fù)位，同時(shí)做到術(shù)中充分暴露關(guān)節(jié)面，在直視下操作，術(shù)中務(wù)必將脛骨棘撬起，同時(shí)要避免關(guān)節(jié)軟骨與其下骨質(zhì)分離。脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的適當(dāng)植骨是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的3要素［6］。在成功復(fù)位后，選用合適的內(nèi)固定保持關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性尤為重要，因此內(nèi)固定鋼板的選擇在復(fù)位后穩(wěn)定其骨折起著很關(guān)鍵的作用，合適的內(nèi)固定能使成功復(fù)位的關(guān)節(jié)面一直保持其幾乎接近的原有解剖位置，同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定對(duì)術(shù)后的功能鍛煉有堅(jiān)強(qiáng)的后盾。因此術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折情況選取不同的螺釘、螺栓及鋼板以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定。復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折大多伴有骨質(zhì)缺損，在重建關(guān)節(jié)面過程中，故凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留，另外還可以取同側(cè)髂骨植骨，以消除骨質(zhì)缺損。對(duì)于關(guān)節(jié)面＜3mm者，一般不需植骨［7］。正確的復(fù)位操作和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以及必要的植骨，可使大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折得到解剖或接近解剖復(fù)位并得以維持。骨折內(nèi)固定完成后，術(shù)中C臂下透視或拍攝X線片，并且與健側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片相對(duì)照，確保骨折復(fù)位效果。

4 合并傷的處理 復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折常常伴有許多合并傷，主要有內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷，前后交叉韌帶的損傷及半月板的損傷，當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶深層斷裂時(shí)常合并半月板的損傷，嚴(yán)重時(shí)伴交叉韌帶撕裂，并可致膝關(guān)節(jié)脫位或半脫位，外側(cè)副韌帶損傷時(shí)，一般不引起外側(cè)半月板撕裂，但可損傷腓總神經(jīng)和引起交叉韌帶的撕裂.如果骨折塊較大時(shí)，在復(fù)位后可用長(zhǎng)螺釘固定，骨塊較小時(shí)，可用不繡鋼絲固定韌帶。對(duì)同時(shí)伴有的側(cè)副韌帶損傷和單純的半月板撕裂傷應(yīng)予修補(bǔ)，周振宇等［8］認(rèn)為切除半月板會(huì)加重平臺(tái)軟骨的退變，術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷應(yīng)盡可能修復(fù)、保留，但對(duì)于嚴(yán)重的半月板損傷，要予以次全切或完全切除。脛骨髁間隆突撕脫骨折，應(yīng)用鋼絲內(nèi)固定或關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定。如果交叉韌帶自止點(diǎn)處斷裂，可行關(guān)節(jié)鏡下重建.由于內(nèi)側(cè)副韌帶為膜狀結(jié)構(gòu)，愈合能力強(qiáng)，且愈合后可出現(xiàn)瘢痕攣縮，所以內(nèi)側(cè)副韌帶一般不需要手術(shù)修復(fù)［7］。

5 并發(fā)癥及其預(yù)防 復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定治療的并發(fā)癥主要有傷口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、膝內(nèi)翻和外翻、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連等。對(duì)于開放性損傷，軟組織損傷嚴(yán)重的應(yīng)待軟組織損傷修復(fù)后手術(shù)，可以明顯的降低皮膚壞死感染率，對(duì)于嚴(yán)重開放性損傷，應(yīng)慎用內(nèi)固定；內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、膝內(nèi)翻和膝外翻與骨折的移位程度、壓縮程度及骨質(zhì)質(zhì)量密切相關(guān)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是由于殘余的關(guān)節(jié)不穩(wěn)或軸向?qū)€不良所致，而與關(guān)節(jié)面的塌陷程度無關(guān)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由韌帶撕裂、關(guān)節(jié)面的骨性塌陷或骨折塊的水平移位所致，故準(zhǔn)確的復(fù)位和選用簡(jiǎn)單而牢固的內(nèi)固定裝置加術(shù)后合適的外固定及改善骨質(zhì)疏松藥物的運(yùn)用，可防止內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，防止膝內(nèi)翻和膝外翻，并減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；骨不連的發(fā)生與骨折塊的血運(yùn)及骨質(zhì)缺損有關(guān)，術(shù)中應(yīng)盡可能地保留骨折塊的血運(yùn)，有缺損時(shí)植骨，并避免術(shù)中廣泛剝離基本上可以避免骨不連。

6 功能鍛煉 成功的手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定，恢復(fù)和穩(wěn)定了患膝關(guān)節(jié)的解剖位置，合理對(duì)并發(fā)傷的處理及并發(fā)癥的防治保障了膝關(guān)節(jié)的大部分功能，同時(shí)運(yùn)用CPM機(jī)進(jìn)行早期的功能鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕組織腫脹，防止了膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連與并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)。

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