王小青

臨床上低血糖癥是以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L作為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)血糖下降至2.5～2.8 mmol/L時(shí)，大腦皮質(zhì)層受抑制，繼而波及皮層下中樞，包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，最后累及延髓[1]。其臨床表現(xiàn)與腦血管病非常相似，易被誤診。為避免誤診誤治，本文對(duì)近5年來(lái)低血糖癥誤診為腦血管病18例病例作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料本組18例中，男12例，女6例，年齡(67±5)歲，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病患者，病程1～10年，13例一直口服降糖藥物治療，其中口服格列苯脲(優(yōu)降糖)3例，服用消渴丸8例，同時(shí)服用二甲雙胍合消渴丸2例，5例應(yīng)用胰島素治療，劑量每天12～50 U，1例長(zhǎng)期飲酒，1例高熱(39.1℃)昏迷入院，伴高血壓病7例，伴糖尿病腎病2例，既往患腦梗死3例。

1.2臨床表現(xiàn)18例患者就診時(shí)頭暈、視物不清2例，步態(tài)不穩(wěn)3例，嗜睡6例，昏睡5例，昏迷2例，四肢不規(guī)則抽搐3例，一側(cè)肢體癱瘓5例，四肢癱瘓2例，雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性2例，單側(cè)錐體束征陽(yáng)性4例。

1.3誤診情況18例患者入院后根據(jù)查體情況，癥狀和體征與腦血管病非常相似，首先都考慮為腦血管病，均給予吸氧、甘露醇應(yīng)用及對(duì)癥處理，癥狀無(wú)改善，行顱腦CT檢查，除5例為陳舊性腦梗塞外，余未見(jiàn)異常。隨后查血糖均小于2.5 mmol/L (0.8～2.3 mmol/L)，排除其他疾病，確診為低血糖癥。確診后立即給予50%葡萄糖60～100 mL靜注，繼之給予10%葡萄糖持續(xù)靜滴，有發(fā)熱的給予降溫，血壓高的同時(shí)給予降壓治療，合并感染的給予抗生素應(yīng)用等。結(jié)果除1例年齡70歲，高熱并膽道感染，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)且合并糖尿病腎病死亡外，其余17例癥狀和體征隨之減輕或消失，意識(shí)逐漸清醒，血糖漸恢復(fù)正常。

2 討論

低血糖根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)(Whipple三聯(lián)癥)可確定：發(fā)作時(shí)血糖低于2.8 mmol/L，供糖后低血糖癥狀迅速緩解。任何引起血糖來(lái)源減少和(或)血糖利用增加且肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)和(或)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常均可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。低血糖對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是腦部和交感神經(jīng)。腦細(xì)胞所需要的能量，幾乎完全直接來(lái)自血糖，血糖在2.8～3.0 mmol/L時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，血糖低至2.5～3.0 mmol/L時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)認(rèn)知障礙[2]。低血糖時(shí)以大腦皮層、皮層下結(jié)節(jié)、小腦及海馬等處受累最重，丘腦、下丘腦、腦神經(jīng)及腦干次之，脊髓各水平前角細(xì)胞與周?chē)窠?jīng)受損較輕，部分低血糖腦部病變與局部缺血性細(xì)胞變化相似，基本病變?yōu)樯窠?jīng)元的廣泛變性、壞死及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)[3]。損害中樞神經(jīng)時(shí)初期表現(xiàn)為精神不集中，思維和語(yǔ)言遲鈍，頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺(jué)、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀，皮層下受抑制可出現(xiàn)騷動(dòng)不安，甚至強(qiáng)直性驚厥，錐體束征陽(yáng)性，波及延髓時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反射消失。如出現(xiàn)失語(yǔ)、昏迷、肢體癱瘓、錐體束征陽(yáng)性等與腦血管病難以鑒別，易誤診。如果低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。故對(duì)低血糖癥的發(fā)生應(yīng)高度重視。

本組18例患者平均年齡66歲，均為2型糖尿病，發(fā)病前均一直應(yīng)用降糖藥或胰島素治療。老年人腎功能不同程度減退，且胰島素拮抗激素分泌反應(yīng)障礙，容易發(fā)生低血糖或影響低血糖的恢復(fù)。老年和合并腎功能不全的糖尿病患者，應(yīng)用氯磺丙脲、格列苯脲極易發(fā)生嚴(yán)重、頑固和持續(xù)的低血糖[1]。消渴丸的主要成分是格列苯脲，其降糖作用強(qiáng)而持久，血漿半衰期為12 h，降糖作用可維持16～24 h。老年人的機(jī)體代謝緩慢，當(dāng)服用一些半衰期較長(zhǎng)的藥物，極易發(fā)生嚴(yán)重低血糖，而且表現(xiàn)多以昏迷為主[4]。胰島素用量過(guò)大同樣可誘發(fā)低血糖。本組18例除1例飲酒過(guò)量，1例高熱感染外，余16例均與格列本脲、消渴丸和胰島素不合理應(yīng)用有關(guān)，1例酒精性低血糖是由于空腹時(shí)飲酒過(guò)多過(guò)快刺激胰島素分泌所致，1例高熱患者由于感染曾應(yīng)用磺胺藥，因此類(lèi)藥物能增強(qiáng)胰島素的降糖作用而引起低血糖反應(yīng)。老年人因患高血壓和腦動(dòng)脈硬化常服用阿司匹林、ACEI類(lèi)等增強(qiáng)降糖作用的藥。⑤熱量攝入不足或用藥與進(jìn)餐時(shí)間不配合。

誤診原因：①詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)，有意識(shí)障礙者給采集病史增加了難度；②思路不開(kāi)闊，發(fā)現(xiàn)有腦部癥狀且伴肢體活動(dòng)障礙和病理征陽(yáng)性者，局限于腦血管??；③既往的基礎(chǔ)病高血壓、腦梗死等誤導(dǎo)了臨床醫(yī)師思維；④低血糖嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)的癥狀與腦血管病的癥狀非常相似，難以鑒別；⑤對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)不足。

預(yù)防措施：①詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)查體；②加強(qiáng)糖尿病患者的隨訪(fǎng)，根據(jù)血糖控制水平及時(shí)調(diào)整降糖藥物種類(lèi)和劑量；③了解低血糖反應(yīng)的癥狀，學(xué)會(huì)自救；④養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，保持每日基本穩(wěn)定的攝食量和活動(dòng)量；⑤對(duì)于昏迷且年齡大于60歲的患者，不管平時(shí)有無(wú)糖尿病病史，都不要除外低血糖的可能[4]；⑥凡老年人出現(xiàn)短暫或持續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)，尤其患有糖尿病接受胰島素或降糖藥治療者，初診時(shí)應(yīng)及時(shí)查血糖，警惕低血糖所致的局限性神經(jīng)功能障礙；⑦老年人或心、肝、腎功能不全時(shí)，降糖藥宜減量應(yīng)用，用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，慎用降糖作用強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)的藥物，用藥過(guò)程中要定期檢查血糖，隨時(shí)調(diào)整劑量。⑧一旦確診低血糖癥，首劑葡萄糖的使用及維持治療很關(guān)鍵，開(kāi)始一般給予50%葡萄糖60～100 mL靜注，大多數(shù)病人于靜注過(guò)程中及靜注后15 min內(nèi)清醒，繼以5%～10%葡萄糖維持靜滴，由于降糖藥在體內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)，引起的低血糖可持續(xù)1.5～7 d，維持靜滴葡萄糖可避免再次發(fā)生低血糖反應(yīng)，維持時(shí)間1～4 d，使血糖維持在6～11 mmol/L，一般需觀察5～7 d，治療應(yīng)力求使患者于2 h內(nèi)清醒，因昏迷超過(guò)6 h即可致不可逆性腦損傷。

總之，低血糖癥在臨床中是常見(jiàn)的，診治不及時(shí)對(duì)病人可造成嚴(yán)重后果，通過(guò)對(duì)18例低血糖誤診為腦血管病的原因分析，臨床上應(yīng)提高對(duì)低血糖癥的認(rèn)識(shí)，重視與腦血管病的鑒別，以減少誤診誤治。一旦確診，應(yīng)及時(shí)治療，治愈率很高。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：794-797．

[2] 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))[M]．第12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1065-1072．

[3] 陳春花．低血糖昏迷誤診為腦梗塞16例臨床分析[J]．實(shí)用糖尿病雜志，2010，16(1)：65．

[4] 李堅(jiān)．低血糖癥并昏迷誤診為腦血管意外12例臨床分析[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(11)：113-114．