鄔聞文，金 奕

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193;2.天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060)

垂體瘤是蝶鞍區(qū)最常見(jiàn)的良性腫瘤，主要位于鞍內(nèi)，也可向鞍上或鞍旁發(fā)展，發(fā)病年齡以成人居多，占顱內(nèi)腫瘤的10%，居第3位，發(fā)生率為10%，但有學(xué)者報(bào)道，其發(fā)生率高達(dá)25%［1-2］。垂體瘤的治療主要有藥物治療和手術(shù)治療，但以手術(shù)治療為主，主要包括經(jīng)額入路手術(shù)、經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)和伽馬刀手術(shù)。由于垂體位于顱中窩、蝶骨體上面的垂體窩內(nèi)，借漏斗連于下丘腦，垂體瘤病變周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，既是目前應(yīng)用最廣泛、手術(shù)方法最新穎、創(chuàng)傷小的經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)，也可能導(dǎo)致周圍正常組織損傷，引起多種臨床并發(fā)癥。中樞性尿崩癥是垂體瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、心悸、脈壓減少、皮膚彈性變差等。術(shù)后尿崩癥可引起人體內(nèi)水代謝紊亂，阻礙人體生長(zhǎng)發(fā)育，甚至危及生命。現(xiàn)將垂體瘤手術(shù)后發(fā)生尿崩癥的相關(guān)影響因素與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 垂體瘤術(shù)后尿崩癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］

垂體瘤手術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥主要以實(shí)驗(yàn)室檢查為臨床診斷依據(jù):① 血漿鈉濃度超過(guò)142 mmol/L，血漿滲透壓＞300 mOsm/kg;②尿比重?。?.010，或者尿滲透壓＜300 mOsm/kg;③尿量大于300 mL/h，連續(xù)3 h，或者尿量大于30 mL·kg-1·d-1。

2 手術(shù)后發(fā)生尿崩癥的影響因素

2.1 疾病因素

2.1.1 腫瘤的部位 向鞍上或鞍旁生長(zhǎng)的腫瘤術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率顯著高于鞍內(nèi)腫瘤患者?？赡芘c腫瘤位置深，術(shù)中刺激相對(duì)增加、手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)周圍垂體組織和下丘腦等影響較大有關(guān)。

2.1.2 腫瘤類型和鈣化程度 在促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤、無(wú)功能性腺瘤、泌乳素腺瘤等幾種類型的腫瘤中，促腎上腺皮質(zhì)激素瘤術(shù)后尿崩癥東發(fā)生率最高，其次依次是生長(zhǎng)激素腺瘤、無(wú)功能性腺瘤、泌乳素腺瘤，原因可能是促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤更具侵襲性，更易引起水代謝紊亂［4］。另?yè)?jù)駱實(shí)［5］等研究顯示，腫瘤大塊樣鈣化者較碎屑樣或斑片樣鈣化、無(wú)鈣化者術(shù)后早期發(fā)生尿崩率高。

2.1.3 腫瘤瘤體積大小 楊立堅(jiān)經(jīng)相關(guān)回歸分析顯示，垂體瘤體積越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)概率越大。

2.1.4 術(shù)前垂體功能狀態(tài) 術(shù)前垂體功能異常者較正常者術(shù)后發(fā)生尿崩癥的概率大［6］。

2.2 手術(shù)方式 經(jīng)額入路術(shù)、經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)和伽馬刀手術(shù)是垂體瘤目前常見(jiàn)的術(shù)式。吳惠文等［7］研究顯示，經(jīng)額入路術(shù)組比經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)組術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率高。

2.2.1 經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù) 國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為此術(shù)式因損傷垂體后葉或垂體柄，而致尿崩。國(guó)外學(xué)者［8］也已經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，手術(shù)損傷下丘腦的視上核、室旁核、視上垂體束、垂體柄和垂體后葉均會(huì)產(chǎn)生尿崩，損傷部位不同，產(chǎn)生尿崩癥的類型不同，損傷部位在鞍隔以上可以導(dǎo)致永久性尿崩癥，而鞍隔以下則大多為暫時(shí)性尿崩。李文輝［9］研究認(rèn)為，經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)對(duì)腦組織的牽拉和壓迫及術(shù)中麻醉的影響、輸液量、速度和成分等因素也會(huì)對(duì)尿崩癥的發(fā)生有一定影響，因這些因素會(huì)引起腦水腫，當(dāng)水腫波及下丘腦時(shí)，使視上核內(nèi)大神經(jīng)元和視上核-垂體束合成抗利尿激素發(fā)生障礙，致抗利尿激素相對(duì)缺乏或腎小管對(duì)抗利尿激素的反應(yīng)低下。但是，也有研究認(rèn)為，也可能是這種手術(shù)方式使血流減慢或微血栓形成，破壞了垂體部位的血液供應(yīng)，而導(dǎo)致垂體后葉素分泌異常，尤其是對(duì)于暫時(shí)型尿崩癥［4］。

2.2.2 經(jīng)額入路手術(shù) 通常認(rèn)為主要是手術(shù)過(guò)程中牽拉和垂體柄相連的包膜時(shí)損傷了下丘腦、垂體柄或垂體后葉所引起。不論是經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)，還是經(jīng)額入路術(shù)，手術(shù)過(guò)程中，都有可能致神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的變性和壞死，引起貯存的抗利尿激素從壞死的細(xì)胞中不斷釋放，當(dāng)貯存的激素釋放完，且80% ～90%分泌抗利尿激素的神經(jīng)元變性壞死時(shí)，持續(xù)型尿崩就會(huì)發(fā)生［10］。

2.2.3 垂體瘤伽瑪?shù)缎g(shù) 尿崩原因可能是下丘腦和垂體柄受損，但最主要原因可能是射線照射使垂體功能低下，抗利尿激素分泌大幅度減少［11］。但也有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)患者在接受伽馬刀治療前接受過(guò)經(jīng)蝶或開(kāi)顱手術(shù)切除，使垂體功能低下的原因可能是腫瘤手術(shù)對(duì)垂體的損傷，而不是伽馬刀治療本身［12］。

2.3 其他因素［5］如年齡因素，未成年人較成年人發(fā)生遠(yuǎn)期尿崩率高。

3 觀察及護(hù)理

3.1 電解質(zhì)監(jiān)測(cè)及護(hù)理 每日監(jiān)測(cè)血生化及腎功能。每次調(diào)整補(bǔ)液后及時(shí)將采集的標(biāo)本送檢，獲知檢驗(yàn)結(jié)果，掌握療效，配合醫(yī)師及時(shí)處理。重視患者的主訴，熟悉低鈉、低鉀等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，做好低鉀、低鈉血癥的護(hù)理。

3.1.1 低鉀的護(hù)理 患者日尿量一般超過(guò)4000 mL，尿中丟失大量k+，加之術(shù)后進(jìn)食減少，血鉀常低于3.5 mmol/L。注意觀察患者面色、有無(wú)全身乏力、惡心、嘔吐、腹脹及心電圖有無(wú)Q-T間期延長(zhǎng)、S-T段下降、T波低平、有無(wú)明顯U波等。據(jù)化驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。對(duì)低鉀者嚴(yán)格依補(bǔ)鉀原則，按1000 mL尿量補(bǔ)充1 g鉀計(jì)算，使血鉀濃度維持為4～5 mmol/L［13］。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，濃度一般為0.9% 氯化鈉500 mL中加入10%的氯化鉀10～20 mL，靜脈穿刺宜選粗、直、彈性好、無(wú)靜脈瓣且避開(kāi)關(guān)節(jié)處，穿刺后將針柄逆時(shí)針?lè)D(zhuǎn)180°，再固定，以減輕疼痛［14］。也可口服10%的氯化鉀注射液，能口服者，首選口服。

3.1.2 低鈉的護(hù)理 觀察患者有無(wú)肢體抽搐、肌張力低下、腱反射減弱等癥狀，有無(wú)皮膚彈性和意識(shí)狀態(tài)的改變［15］。如生化檢查發(fā)現(xiàn)血鈉偏低，可經(jīng)靜脈輸注氯化鈉，維持血鈉濃度135～145 mmol/L。滴速不宜過(guò)快，量出而入，防止腦水腫和心力衰竭的發(fā)生，尤其是老年患者。

3.2 監(jiān)測(cè)記錄尿量、尿比重、尿滲透壓 監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血尿滲透壓是術(shù)后觀察的重點(diǎn)。術(shù)后每小時(shí)記錄尿量、尿比重、24 h出入量，看出入量是否平衡。如發(fā)現(xiàn)尿量增多且＞200 mL/h，尿色淺如清水樣，尿比重＜1.005，清醒者出現(xiàn)煩渴，及時(shí)通知醫(yī)師。

3.3 預(yù)防低血容量 防止低血容量所致的“少尿”假象。尿崩癥者易致血容量不足，表現(xiàn)為心率增快，低血壓，低中心靜脈壓(CVP)等，嚴(yán)密觀察生命體征及面色變化，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓。補(bǔ)液量依據(jù)尿量，遵循出入量平衡原則?？砂慈缦鹿?靜脈輸液量+胃腸道補(bǔ)水量(食物+飲水)=尿量+不顯性失水(500 mL)+ 呼吸(400 mL)+ 胃腸道失水量(便)［16］。

3.4 皮膚護(hù)理 給予患者睡氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，每天1次床上擦浴，全身應(yīng)用潤(rùn)膚劑，避免皮膚干燥。每天2次用0.05%聚維酮碘溶液行會(huì)陰擦洗。通過(guò)觀察患者皮膚顏色、性質(zhì)和潮濕度等及早發(fā)現(xiàn)其是否有脫水狀態(tài)。

3.5 口腔護(hù)理［17］由于失水造成唾液分泌減少，患者口腔黏膜、舌頭及皮膚干燥，彈性差，用濕紗布覆蓋口腔，用石蠟油或香油涂抹口唇。長(zhǎng)期禁食、昏迷或需鼻飼者，易口腔感染，可根據(jù)患者口腔pH，選擇不同的漱口液行口腔擦拭，每天2次，口臭者選用1% ～3%過(guò)氧化氫溶液，真菌感染者選用1% ～4%碳酸氫鈉液等。

3.6 用藥護(hù)理 若患者尿量＞5000 mL/d，尿比重＜1.005時(shí)，每天1次遵醫(yī)囑皮下注射5 U垂體后葉素或0.3 mL尿崩停，也可肌注或皮下注射彌凝，但口服彌凝片劑時(shí)，應(yīng)限制飲水量，否則會(huì)引起水潴留或低鈉血癥及其他并發(fā)癥(頭痛、惡心、嘔吐、血清鈉降低和體重增加，更嚴(yán)重者可引起抽搐)，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，以鞏固療效，以免發(fā)生反跳。嚴(yán)格掌握藥物的劑量、濃度，為防止尿閉，可采用微量靜脈泵，以0.5～2 U/h的速度靜脈泵注入，使尿量不少于1500 mL/d，據(jù)尿量調(diào)整用藥劑量。除了注意尿量外，還要注意藥物過(guò)敏反應(yīng)，如出冷汗、面色蒼白，患者自述胸悶、心悸等。腦垂體后葉素時(shí)，因其具有收縮小血管作用，使用時(shí)可致血壓增高及腹部血管痙攣而致腹痛，應(yīng)密切觀察血壓變化及腹部癥狀，有異常及時(shí)通知醫(yī)師。輸液時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)皮膚，以防外滲，致組織壞死。

3.7 水平衡及飲食護(hù)理 清醒者如無(wú)惡心、嘔吐，靜脈補(bǔ)液的同時(shí)，輔以口服補(bǔ)液。護(hù)士耐心講解口服補(bǔ)液的重要性，有學(xué)者［18］主張不限制飲水量，若患者倦怠或入睡，不能保持足夠飲水量，護(hù)士要及時(shí)干預(yù)，經(jīng)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)水;但國(guó)內(nèi)賈亞平等［19］認(rèn)為，補(bǔ)液既要防止過(guò)度限制飲水導(dǎo)致高滲性脫水，又要防止因獨(dú)飲白開(kāi)水致水中毒。Hudson［20］認(rèn)為，高鈉脫水嚴(yán)重者，血液黏稠度增加，護(hù)士需監(jiān)測(cè)血鈉濃度，靜脈補(bǔ)水時(shí)，能口服補(bǔ)液者口服補(bǔ)液，以稀釋血液，防止血栓形成。意識(shí)恍惚者，術(shù)后2～3 h留置胃管，給予高熱量、富含維生素和易消化的優(yōu)質(zhì)低蛋白要素飲食。禁咖啡、茶等刺激性飲品。對(duì)低鈉清醒者鼓勵(lì)其進(jìn)食含鈉高食物。飲水中加食用鹽，濃度以0.9%為宜。對(duì)低鉀且可進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀高食物，如香蕉、瘦肉、西紅柿汁、小黃瓜、菠菜、包心菜、芹菜、杏仁和蘑菇，飲用橙汁或其他果汁。禁甜食，以免血糖升高，產(chǎn)生滲透性利尿。

3.8 安全的護(hù)理 躁動(dòng)不安者，應(yīng)加以保護(hù)，必要時(shí)用約束帶約束，防止患者拔除輸液管和各種引流管，以免造成意外。

3.9 注意休息 尿崩癥患者急性期應(yīng)保持臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)。

3.10 心理護(hù)理 患者因疼痛、煩渴、多尿出現(xiàn)緊張、焦慮、合作欠佳等問(wèn)題，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)根據(jù)不同病程時(shí)期的心理特點(diǎn)，以良好的語(yǔ)言、熱情和藹的態(tài)度進(jìn)行宣教，采用“移情”的方法，告知患者垂體瘤一般為良性腫瘤，術(shù)后可基本恢復(fù)工作生活，消除其緊張情緒，增強(qiáng)其治愈疾病的信心［16］。若患者及家屬不能接受尿崩癥，出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒，護(hù)理人員要耐心解釋，并做好出院指導(dǎo)，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)尿量，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。

4 小結(jié)

垂體瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較高，危害大，是影響患者術(shù)后治療康復(fù)效果的重要因素，其發(fā)生既有疾病本身的因素，又有手術(shù)因素。作為護(hù)理人員，熟悉尿崩癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)，給予及時(shí)的病情觀察、正確處理，對(duì)提高臨床護(hù)理質(zhì)量十分重要。

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