陳月玲，戴臘梅，楊 華，丁 焱

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

大出血是肝切除術(shù)中最危險的并發(fā)癥之一，伴嚴重肝硬化患者肝切除術(shù)中更易發(fā)生難以控制的大出血，由于肝出血90%來自靜脈系統(tǒng)，因此壓迫止血可產(chǎn)生可靠的止血效果［1］。我院自2008年1月—2011年5月采用紗布填塞法成功治愈了16例肝切除術(shù)中難以控制的大出血患者?，F(xiàn)將術(shù)中配合與護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月—2011年5月在我院施行肝切除手術(shù)中出現(xiàn)大出血患者16例，男13例，女3例。年齡36～65歲，平均年齡43.2歲。術(shù)前有不同程度的肝硬化。肝功能Child分級:A級12例，B級4例。腫瘤直徑在10～18 cm之間。

1.2 手術(shù) 患者均行肝癌切除手術(shù)。術(shù)前血壓平均100/70 mmHg，心率平均78次/min。16例患者中，右三葉切除8例，右半肝切除6例，右后葉切除2例。術(shù)中出血量平均850 mL左右，輸入紅細胞懸液350～650 mL。術(shù)后血壓平均95/68 mmHg，心率平均80次/min。11例肝創(chuàng)面反復(fù)縫扎止血，仍有廣泛滲血;3例緊鄰第二肝門，勉強縫合止血恐誤扎肝靜脈;2例凝血障礙。

1.3 結(jié)果 16例患者經(jīng)紗布填塞創(chuàng)面后止血成功，紗布在3 d內(nèi)相繼拔除，無繼發(fā)性出血和感染發(fā)生，無手術(shù)死亡病例，無紗布遺留腹腔，清點無誤。紗布填塞有再出血的可能，如果直接將紗布填塞于出血創(chuàng)面，術(shù)后拔出紗布時有導(dǎo)致繼發(fā)性出血的可能［2］。我院采用在肝創(chuàng)面上先噴生物膠，后用醫(yī)用明膠海綿或膠原蛋白海綿填塞于出血創(chuàng)面，外用一游離大網(wǎng)膜敷貼，再將事先制作好的填塞紗布依次折疊填塞于大網(wǎng)膜外，這樣可極大地減少繼發(fā)性出血的可能。如同時填塞1塊以上的紗布時，應(yīng)作好標(biāo)記，并將紗布上的顯影條直接從切口引出留于腹腔外，拔除時按從外到內(nèi)的順序拔除。

2 護理

2.1 術(shù)中紗布清點需準確無誤 術(shù)中物品清點是手術(shù)室護士的一項重要職責(zé)，其中紗布清點尤為重要，術(shù)中一旦決定使用紗布填塞法來止血時，我們應(yīng)立即清點臺上已使用的紗布數(shù)量，避免與填塞紗布相混淆，并在術(shù)中護理紀錄單上詳細紀錄腹腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量和順序，且要有主治醫(yī)師簽名。每塊填塞紗布應(yīng)由淺至深，依次折疊均勻用力填壓于肝組織創(chuàng)面，將其藍色顯影條放置于腹腔外，避免拔除時紗布落入或遺留腹腔內(nèi)。

2.2 術(shù)中抗休克治療 采用氧流量4～6 L/min吸氧，補充血容量，及時輸液，止血，輸血，恢復(fù)組織的灌流量，增加一路輸液通道，一組快速補充液體，維持有效循環(huán)，必要時加壓輸液，另一組備急救藥物和輸血用，巡回護士必須在旁守候，以免發(fā)生意外。

2.3 術(shù)后嚴密觀察病情 加強心電監(jiān)護，觀察患者血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度和皮膚色澤等的變化，注意觀察引流液體的性質(zhì)和量，腹部切口情況。如患者血壓維持在90/50 mmHg以上，心率80次/min左右，呼吸平穩(wěn)可以回病房床旁監(jiān)護，與病區(qū)護士做好交接工作。

2.4 拔除紗布時的注意事項 如術(shù)后雙套管引出的血液明顯減少，說明創(chuàng)面出血已基本控制，此時可逐步松動填塞的紗布。拔紗布時應(yīng)先拔除創(chuàng)面外圍的填塞紗布，最后拔除緊貼創(chuàng)面的紗布，在拔除最靠創(chuàng)面的填塞紗布時，如發(fā)現(xiàn)雙套管有鮮血引出，則應(yīng)立即停止、觀察。如有持續(xù)性出血，應(yīng)暫不拔除紗布，可繼續(xù)應(yīng)用止血藥物。

3 小結(jié)

紗布填塞操作簡單，效果可靠，能降低病死率，但操作應(yīng)注意以下幾點:①填塞物以干的無菌鹽水紗布為好，填塞紗布與創(chuàng)面之間應(yīng)先放置明膠海面或膠原蛋白海綿，再以大網(wǎng)膜覆蓋，優(yōu)點在于:因大網(wǎng)膜是源有自身組織，有活性，對低壓靜脈出血有良好止血效果。能避免當(dāng)拔除填塞紗布時其與創(chuàng)面的粘連而致再次出血。②填塞松緊要適度，過緊易致創(chuàng)面活體肝組織壞死，甚至拔除困難;過松則起不到壓迫止血的作用?？傊?，在肝切除術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血多見于肝硬化較嚴重的患者［3］。此類患者往往存在不同程度的凝血功能障礙，術(shù)中肝創(chuàng)面常無法得到有效的對攏縫合，此時采用紗布填塞法壓迫肝創(chuàng)面止血，是十分有效、安全的方法，也是減少進一步出血和挽救患者生命的重要方法之一［4］。

［1］Reed RL 2nd，Merrell RC，Meyers WC，et al.Continuing evolution in the approach to severe liver trauma［J］.Ann Surg，1992，216(5):524-538.

［2］Feliciano DV，Mattox KL，Jordan GL Jr.Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage:a reappraisal［J］.J Trauma，1981，21(4):285-290.

［3］楊甲梅，嚴以群，吳孟超，等.原發(fā)性肝癌行肝切除后肝臟創(chuàng)面的處理:附628例報告［J］.中國實用外科雜志，1997，17(4):228-229.

［4］嚴以群，楊甲梅，徐鋒，等.肝腫瘤術(shù)中大出血紗布填塞止血成功17 例報告［J］.中國實用外科雜志，1997，17(1):31-32.