張永怡，余小萍，張 嫻

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是臨床上常見行為相關(guān)性疾病，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，其發(fā)病率和病死率呈迅速上升趨勢，是中國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾?。?］。冠心病作為一種最常見的不可治愈的慢性疾病，控制疾病的急性發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。健康教育的目的是消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量。有研究表明，部分冠心病患者不是死于疾病本身，而是死于對(duì)自己健康的無知和不健康的生活方式［2］。對(duì)冠心病患者進(jìn)行健康教育非常重要，是預(yù)防冠心病和健康促進(jìn)的一種重要手段。目前健康教育已成為一種治療方法，并貫穿于冠心病治療的全過程［3］。

1 健康教育的研究現(xiàn)狀

1.1 健康教育需求分析 健康教育的目的不是一般的知識(shí)灌輸，而是一種幫助患者建立良好健康行為模式的重要手段。王潤等［4］對(duì)100例冠心病患者調(diào)查顯示，患者具有一定的冠心病治療知識(shí)，但缺乏更深層次的健康教育知識(shí)，獲得途徑最多的是廣播電視。迫切需求的內(nèi)容分別為急性發(fā)作時(shí)的處理、所服用藥物的種類及方法、合理飲食及注意事項(xiàng)。最希望的教育方式是醫(yī)護(hù)講解與演示健康教育的效果評(píng)價(jià)。不同年齡組患者對(duì)健康教育的內(nèi)容和形式的需求也不同，白梅等［5］的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，青年組對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)關(guān)注度最高;中年組更希望獲得用藥知識(shí)方面的指導(dǎo);老年組則表現(xiàn)出對(duì)用藥知識(shí)、體力活動(dòng)及飲食指導(dǎo)等多方面的需求。從教育形式上，因患者受教育水平的高低而不同，低文化層次的患者希望病友間交流經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)護(hù)講解與演示，高文化層次的患者則更喜歡發(fā)放教育材料和病友間交流經(jīng)驗(yàn)的形式［7-8］。因此對(duì)冠心病患者進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化的健康教育是非常有必要的。國內(nèi)一項(xiàng)研究認(rèn)為，根據(jù)不同個(gè)體提供可行的健康指導(dǎo)，有利于冠心病住院患者身體恢復(fù)，縮短住院天數(shù)，提高周轉(zhuǎn)率［9］。這提示健康教育的實(shí)施者應(yīng)根據(jù)患者不同的需求和接受程度，因人而異，針對(duì)患者各種需求提供所需的疾病知識(shí)和信息，進(jìn)行全面有效的健康教育，引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣，維持最佳健康狀態(tài)，提高患者的自我保健能力。

1.2 健康教育的對(duì)象 冠心病健康教育的對(duì)象應(yīng)涉及整個(gè)社會(huì)人群的健康和生活的各個(gè)層面。①根據(jù)教育中的角色分為患者、家屬、護(hù)工和醫(yī)護(hù)人員等。Friedman［10］研究認(rèn)為，如果個(gè)體在得到家庭人員尤其是配偶的支持時(shí)，會(huì)感到特別滿足。Berman［11］也認(rèn)為，要利用患者家庭和社區(qū)的力量促進(jìn)患者疾病康復(fù)。健康教育能提高患者家屬的知識(shí)掌握度，進(jìn)而提高患者的遵醫(yī)行為水平［12］。②根據(jù)不同生理特點(diǎn)分為女性、男性、中青年、兒童和老年人。研究表明，冠心病起源于兒童期，冠心病的防治應(yīng)從兒童期開始，因此做好這項(xiàng)工作社會(huì)意義重大。Bike等［13］進(jìn)行了對(duì)學(xué)齡期兒童冠心病危險(xiǎn)因素的干預(yù)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，父母的教育水平與兒童的健康指數(shù)和健康行為密切相關(guān)，因此在對(duì)兒童實(shí)施健康教育的同時(shí)，爭取家長的參與并給予適當(dāng)?shù)慕逃龑?huì)增強(qiáng)健康教育的效果。另外，研究發(fā)現(xiàn)女性與男性冠心病患者存在眾多差異，女性對(duì)疾病癥狀往往不敏感，出現(xiàn)癥狀時(shí)又常常拖延治療，為此美國心臟協(xié)會(huì)發(fā)起了全國性的關(guān)注女性心臟保護(hù)的運(yùn)動(dòng)，試圖通過健康教育增強(qiáng)女性對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素和生活方式改變的關(guān)注［14］。還有研究發(fā)現(xiàn)，中青年與老年冠心病患者的應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持存在差異，應(yīng)該有針對(duì)性地對(duì)不同人群進(jìn)行健康教育［15］。③根據(jù)危險(xiǎn)因素不同分為合并糖尿病、合并高血壓和合并高脂血癥等。根據(jù)不同社會(huì)學(xué)特點(diǎn)，一些特殊人群如社會(huì)地位較低者、少數(shù)民族應(yīng)當(dāng)給予特殊關(guān)注［16］。

1.3 健康教育的實(shí)施者 健康教育的實(shí)施者包括:醫(yī)師、護(hù)士以及其他的健康教育者。有調(diào)查顯示，患者的健康教育知識(shí)主要來源于醫(yī)師，來自醫(yī)師的知識(shí)最可靠，患者信任度較高［17］。護(hù)士是執(zhí)行健康教育的主要力量，Campbell等［18］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn)的護(hù)士與全科醫(yī)師相比，在冠心病2級(jí)預(yù)防中作用更大，國內(nèi)多家醫(yī)院開展的“生命網(wǎng)”工程也體現(xiàn)了護(hù)士在冠心病2級(jí)預(yù)防中的重要作用。醫(yī)院內(nèi)除了醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者實(shí)施健康教育外，營養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)志愿者和醫(yī)技工作人員等，同樣扮演著健康教育者的角色。國內(nèi)冠心病患者的教育主要是由醫(yī)師和護(hù)士來完成，國外則是由心臟病專家、心理學(xué)家、營養(yǎng)學(xué)家、物理治療師和心臟病防治?？谱o(hù)士等多學(xué)科人員組成的教育隊(duì)伍共同來完成［19］。

1.4 健康教育的內(nèi)容 2004年全美膽固醇教育計(jì)劃強(qiáng)調(diào)了治療性生活方式改變?nèi)匀皇桥R床治療的最基本步驟，是藥物發(fā)揮有益作用的基礎(chǔ)［20］。美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)于2006年5月更新了冠心病2級(jí)預(yù)防指南，把嚴(yán)格和全面控制10大危險(xiǎn)因素作為重點(diǎn)，包括了戒煙、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、增加體力鍛煉、控制體重、糖尿病處理和合理使用藥物等。

1.4.1 飲食指導(dǎo) ①控制熱能攝入，維持理想體重。選用多糖類碳水化合物，國外一項(xiàng)研究顯示肥胖已經(jīng)成為冠心病發(fā)生發(fā)展的首要危險(xiǎn)因素［21］。②限制脂肪及膽固醇的攝入，盡可能選用植物油。研究表明，膽固醇增高每年可導(dǎo)致400萬患者早死［22］。③蛋白質(zhì)宜選用黃豆及豆制品。因豆類含植物固醇較多，有利于膽酸排出，被重吸收量減少，膽固醇合成隨之減少。④低鹽低糖飲食，供給足量的維生素、纖維素和礦物質(zhì)。低鹽、低糖分別對(duì)高血壓和高血糖有利。因纖維素、谷固醇、果膠等不但可以降低膽固醇，還可以防止便秘，減少心血管意外事件的發(fā)生。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo) 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，冠心病急性發(fā)作期應(yīng)以臥床休息為主，面對(duì)心血管疾病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，20世紀(jì)80～90年代，以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)療法得以迅速發(fā)展，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)越來越受到重視，已成為冠心病的一種重要的治療手段［23］。Marchionni等［24］將患者分為＞75歲、66～75歲和45～65歲3組，結(jié)果證實(shí)，心肌梗死后心臟康復(fù)對(duì)每組患者都有效。冠心病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循以下原則:①個(gè)體化原則:由專業(yè)人員根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情及評(píng)估結(jié)果，選擇個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方;②運(yùn)動(dòng)類型:根據(jù)個(gè)人喜好選擇等長運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等;③運(yùn)動(dòng)方式:散步、慢跑和打太極拳等，從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開始，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以患者不感到疲勞、不誘發(fā)冠心病癥狀為度。

1.4.3 心理干預(yù) 冠心病是一種身心疾病，有研究表明，焦慮與抑郁情緒障礙已成為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［25］。這些心理障礙直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，因此對(duì)冠心病患者實(shí)施心理干預(yù)具有重要意義。有研究表明，心理干預(yù)結(jié)合藥物治療與單純藥物治療均能改善老年冠心病患者的抑郁焦慮情緒，但是前者改善更為顯著，臨床總體效果優(yōu)于單純藥物治療組［26］。

1.4.4 治療指導(dǎo) 冠心病病程長，病情反復(fù)，需要長期治療。①服藥管理:根據(jù)患者的病情，給予規(guī)范的藥物治療，向患者或家屬解釋所用藥物的用法、劑量和不良反應(yīng)，加強(qiáng)患者藥物治療的依從性，提高患者對(duì)長期規(guī)范服用藥物控制重要性的認(rèn)識(shí)。②介入治療指導(dǎo):包括術(shù)前宣教、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)和并發(fā)癥的預(yù)防等。研究證明對(duì)介入治療患者進(jìn)行健康教育管理有利于患者主動(dòng)參與診療和護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)，更有利于患者對(duì)遠(yuǎn)期治療效果的自我監(jiān)測，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有積極意義［27］。

1.4.5 相關(guān)危險(xiǎn)因素指導(dǎo) 1948年美國開展冠心病流行病學(xué)研究以后，提出了危險(xiǎn)因素這一概念，如飽餐、寒冷、勞累、暴怒、吸煙、用力過度、便秘和飲酒等都可誘發(fā)心絞痛或心肌梗死［19］。盡管關(guān)于如何控制危險(xiǎn)因素的研究非常多，可許多患者沒有得到有效的關(guān)于控制危險(xiǎn)因素的健康教育，美國的研究表明，大部分女性沒有接受過心血管危險(xiǎn)因素的教育，不知道存在哪些危險(xiǎn)因素，只有不到40%的患者知道控制血壓、體重和膽固醇的相關(guān)知識(shí)［28］。有效控制患者危險(xiǎn)因素的措施主要就是幫助患者建立健康的生活方式，Alm-Roijer等［29］研究認(rèn)為，冠心病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握可以增加患者對(duì)生活方式改變及藥物治療的依從性。

1.5 健康教育的實(shí)施方式 近年來，冠心病患者的教育已經(jīng)發(fā)展為院內(nèi)外一體化的健康教育，出現(xiàn)了不同名稱，同一類型的模式，如“心臟保護(hù)網(wǎng)”、“全程健康教育”和“冠心病健康教育俱樂部”等［30-32］。

1.5.1 住院期間健康教育的實(shí)施 有研究表明，冠心病介入治療患者從住院至出院運(yùn)用全程健康教育模式，即分別予以有計(jì)劃的集中式教育與康復(fù)訓(xùn)練，集體與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合，取得了較好的效果［32］。李瑤青［33］采用護(hù)理程序?qū)谛牟』颊哌M(jìn)行健康教育，較好的提高了患者的健康知識(shí)水平，糾正了患者不良的健康行為。

1.5.2 院外健康教育的實(shí)施 “生命網(wǎng)”是近年歐美國家及亞太地區(qū)多個(gè)國家普遍建立和運(yùn)用的一套心血管疾病的2級(jí)預(yù)防模式，是為心腦血管疾病(包括合并癥)患者提供的臨床健康服務(wù)系統(tǒng)。李海燕等［34］通過開展“生命網(wǎng)”，在幫助冠心病患者改善預(yù)后和加強(qiáng)冠心病的預(yù)防等方面取得良好的成效。隨著社區(qū)護(hù)理的深入開展，冠心病患者在疾病的急性期后轉(zhuǎn)入到社區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)，因此，社區(qū)承擔(dān)著幫助患者適應(yīng)生活所需要的所有知識(shí)的宣教任務(wù)。社區(qū)護(hù)理干預(yù)可以提高冠心病合并高脂血癥患者的遵醫(yī)率，從而提高療效［35］。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正在嘗試開展慢性病患者的規(guī)范化管理，如建立健康檔案、慢性病患者定期隨訪、免費(fèi)測血壓和健康教育等，這是對(duì)冠心病等慢性病患者進(jìn)行健康管理的一種方式，對(duì)于預(yù)防和改善冠心病的發(fā)生發(fā)展起到了一定的作用。

1.6 健康教育的效果評(píng)價(jià)

1.6.1 生物學(xué)指標(biāo) 生理指標(biāo)作為常見的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能較客觀地反映健康教育的實(shí)際效果。常用指標(biāo)如血糖、血脂、血壓、體重和腰圍的變化值或達(dá)標(biāo)率等。而健康教育對(duì)這些指標(biāo)控制效果說法不一。

1.6.2 生存質(zhì)量 生存質(zhì)量(quality of life，QOL)作為一種新的健康指標(biāo)，能全面評(píng)價(jià)患者生理、心理和社會(huì)生活方面的情況，評(píng)價(jià)的主體是被測量者。冠心病患者QOL的評(píng)定工具包括普適性工具和特異性工具，前者常用的有健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)、疾病影響簡表(SIP)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHOQOL-100)和諾丁漢健康簡表(NHP)，后者常用的有西雅圖心絞痛問卷(SAQ)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(LiHFe)和心絞痛生命質(zhì)量表(APQOL)。

1.6.3 知信行水平 健康教育的最終目標(biāo)是促使患者自覺采取有利于健康的行為。以知信行理論為基礎(chǔ)，常采用自行設(shè)計(jì)的冠心病知識(shí)問卷和行為調(diào)查問卷等來評(píng)價(jià)患者教育前后的變化，并將其作為健康教育效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是，知識(shí)以及生活行為方式的改變會(huì)隨著時(shí)間的延長而減弱。

1.6.4 成本-效益分析 成本-效益比也被引入到冠心病的健康教育效果評(píng)價(jià)中。在 Raftery等［36］進(jìn)行的冠心病2級(jí)預(yù)防干預(yù)研究中，把干預(yù)組和對(duì)照組的醫(yī)療費(fèi)用、保健服務(wù)費(fèi)用、每人年花費(fèi)以及質(zhì)量調(diào)整生命年(將不同生活質(zhì)量的生存年數(shù)換算成生活質(zhì)量相當(dāng)于完全健康人的生存年數(shù))作為主要的結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 國內(nèi)健康教育存在的問題

冠心病健康教育目前存在的主要問題有:①健康教育沒有得到醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，患者從醫(yī)務(wù)人員中得到的健康知識(shí)較少，健康教育流于形式。有研究發(fā)現(xiàn)，接近一半的護(hù)士認(rèn)為缺乏教育時(shí)間，而近1/3的患者認(rèn)為護(hù)士沒有時(shí)間進(jìn)行健康教育［37］。②現(xiàn)行健康教育的手段比較單一，一般以口頭宣教為主，健康宣教手冊(cè)知識(shí)陳舊，可操作性不強(qiáng)，語言過于專業(yè)化，提供的資源非常有限。③缺乏經(jīng)信效度檢測的冠心病健康教育知行性評(píng)價(jià)表量。④健康教育僅局限在一段時(shí)間內(nèi)，一般以醫(yī)院的健康教育為主。健康教育是一個(gè)連續(xù)的干預(yù)過程，出院后若患者得不到持續(xù)的指導(dǎo)，將影響健康教育效果，并導(dǎo)致較難評(píng)價(jià)行為改變［38］。冠心病的2級(jí)預(yù)防對(duì)提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后等都有非常重要的意義。⑤健康教育效果評(píng)價(jià)時(shí)間短，隨訪最長時(shí)間為1年，缺乏對(duì)計(jì)劃實(shí)施后中遠(yuǎn)期效果和效益的評(píng)價(jià)。

3 小結(jié)

健康教育已成為冠心病治療不可或缺的重要環(huán)節(jié)，如何有效地開展冠心病患者的健康教育，使患者能達(dá)到“知、信、行”的統(tǒng)一，從而提高自我管理效能，并自覺地采取有利于健康的行為已成為社會(huì)健康發(fā)展的一個(gè)重要課題，作為健康教育的主力軍，護(hù)理人員應(yīng)努力提高自身素質(zhì)，運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)，并不斷完善健康教育方法［39］。

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